Biopsychosociale klachten, SCEGS

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Het biopsychosociale model (SCEGS)

K.P.M. van Spaendonck en G. Bleijenberg

Inleiding

In 1978 introduceerde Engel het biopsychosociale ziektemodel.1,2 Met dat model keerde hij zich tegen de praktijk waarin klacht en ziekte vooral bezien werden vanuit het somatisch perspectief. In dat laatste perspectief wordt de patiënt gereduceerd tot het lichaam, en het lichaam vervolgens tot een ding. Deze reductie, zo betoogde Engel, doet onrecht aan de werkelijkheid: een klacht bestaat niet zonder een klager en een ziekte niet zonder een zieke. Mensen wenden zich ook niet tot de dokter omdat zij een ziekte hebben, maar omdat ze ergens last van hebben, een onaangename lichamelijke sensatie of ongerief ervaren, zoals pijn, benauwdheid, jeuk, moeheid, algehele malaise enzovoorts. Dit onwel bevinden is kortom de reden om de arts te consulteren. Deze op zijn beurt gaat na of hij de lichamelijke klacht kan relateren aan een ziekte of een afwijking van het lichaam. Hierbij is het goed zich te realiseren dat het hierbij vaker gaat om een veronderstelde of waarschijnlijke relatie gaat dan dat het een absoluut zekere relatie betreft. Wil men recht doen aan de patiënt, dan dient men zich, aldus Engel, er rekenschap van te geven dat elke klacht naast een somatische ook een psychische en een sociale dimensie heeft. Alleen deze dimensies tezamen geven een juist beeld van de klacht van de patiënt en de arts dient zich van deze dimensies stelselmatig te vergewissen. Omdat het bij het toepassen van het biopsychosociale model gaat om het analyseren van de klachten volgens van de patiënt, spreken wij in plaats van over ziektemodel ook wel over klachtanalysemodel. De visie van Engel is tegenwoordig nauwelijks weersproken, maar in de praktijk van het medisch consult blijken de psychische, die we verderop in drie dimensies zullen opdelen, en sociale dimensies er toch vaak bij in te schieten. De arts weet eigenlijk niet zo goed welke concrete vragen dienaangaande te stellen en vraagt zich tevens af wat de praktische relevantie is van informatie over die dimensies.3,4 Deze bijdrage wil in deze lacunes voorzien.

Het biopsychosociale ziektemodel of klachtanalysemodel in de praktijk

De arts die van dit model gebruik maakt, wil achterhalen hoe de klacht, waarmee de patiënt zich bij hem meldt, er vanuit het perspectief van de patiënt uitziet, dat wil zeggen inclusief de ermee verbonden gedachten, emoties, gedragingen en invloeden van de sociale omgeving. 4 Daarmee is reeds een belangrijk beginsel gegeven: de arts is in eerste instantie alleen op zoek naar psychosociale informatie voorzover die aan de klacht gerelateerd is. Deze psychosociale informatie omtrent de klacht is patiënt gaarne bereid te verstrekken, want die is in zijn ogen voor een goed begrip van zijn klacht zeer relevant. Hij waardeert tevens dat de arts ook in deze facetten van de klacht is geïnteresseerd. Dat komt de werkrelatie van arts en patiënt wezenlijk ten goede. We kunnen hierbij vijf dimensies onderscheiden: de somatische of biologische dimensie; de psychologische dimensie, onder te verdelen de dimensie cognities, de dimensie emoties, de dimensie gedrag en als vijfde de dimensie van de sociale omgeving. De afkorting SCEGS (Somatisch-Cognitief-Emotioneel-Gedragsmatig-Sociaal) kan daarbij als ezelsbruggetje behulpzaam zijn.

Somatische dimensie.

De somatische dimensie omvat ten eerste de klachtgegevens die de patiënt rapporteert. Alle details betreffende de lichamelijke klacht worden hieronder gerangschikt, zoals aard, lokalisatie, intensiteit, frequentie en duur van de klacht. Ten tweede worden hier ook de aan de klacht gerelateerde gegevens van het organisme onder gerangschikt. Men denke hierbij aan gegevens afkomstig uit het medisch-technisch onderzoek, zoals uitslagen van het verrichtte lichamelijk, laboratorium, röntgen en ander onderzoek betreffende het functioneren van het organisme. Binnen het bestek van deze tekst zal op deze dimensie niet nader worden ingegaan.

Psychologische dimensie:

Cognities Met cognities bedoelen we gedachten en opvattingen die een patiënt heeft betreffende zijn klachten en de hulpverlener. Verwachtingen. De verwachtingen ten opzichte van de arts en diens hulpverlening. Het komt nogal eens voor dat patiënten overspannen verwachtingen hebben van wat de arts aan hun klachten kan doen. Hiermee zetten ze zichzelf in de bestrijding van de klacht buiten spel. Dergelijke passieve verwachtingspatronen blijken ongunstig. De arts kan proberen deze irreële verwachtingen te corrigeren. Door een realistisch verwachtingspatroon van de kant van de patiënt is de kans op teleurstelling na afloop van het consult bij de patiënt geringer. Vragen die t.a.v verwachtingen gesteld kunnen worden zijn:

  • ‘Wat verwacht u van mij?’
  • ‘Wat denkt u dat ik voor u kan doen?’

De eigen verklaringen van de patiënt voor zijn klachten. Dit worden ook wel attributies genoemd. Zodra iemand een lichamelijk ongerief ervaart, begint hij zich vragen te stellen: ‘Wat is er aan de hand? Zou ik iets onder de leden hebben?’ Houdt dit ongerief wat langer aan en ontwikkelt het zich tot een klacht, dan gaat zo iemand zich haast onvermijdelijk ziektes of stoornissen in het hoofd halen die een beetje bij dit ongerief passen:=die rugpijn, dat zou best eens een hernia kunnen zijn; die schele hoofdpijn, ojee, als dat maar geen tumor is=. Zoals de arts een verklaring zoekt voor de aan hem gepresenteerde klachten, zo hanteren patiënten vaak eigen verklaringen voor hun klachten. Deze verklaringen worden attributies genoemd. Vrijwel iedere patiënt heeft meer of minder duidelijke ideeën over de oorzaak van zijn klachten. De betrokkene attribueert (= schrijft toe) de klachten bijvoorbeeld aan een ziekte of stoornis. Dit attribueren is een cognitief proces, dat wil zeggen, het heeft betrekking op de ken- en denkwereld van de betrokkene. Dit soort attributies wordt geput uit een variatie aan informatiebronnen, waarmee we in het dagelijks leven worden geconfronteerd. Allereerst de media: medische programma’s op de tv, medische rubrieken in damesbladen, medische encyclopedieën en dergelijke hebben een grote invloed op de wijze waarop mensen over hun klachten denken. Maar ook het ‘van horen zeggen’ spreekt een duchtig woordje mee. Verhalen uit de omgeving in de trant van de onschuldige spierpijn die uiteindelijk reuma bleek te zijn, kunnen gereactiveerd worden zodra iemand zelf ook eens spierpijn krijgt. Voorbeelden van vragen:

  • ‘Waar denkt u zelf aan?’
  • ‘Heeft u zelf enig idee waar uw klacht vandaan komt?’
  • ‘Denkt u wel eens ‘als 't maar niet dit of dat is’?’

Klachten verergerend denken (catastroferen). Soms reageren patiënten op hun klachten op een zodanig dramatiserende wijze dat alleen al hierdoor de klachten verergeren. Door bijvoorbeeld te denken ‘oh, wat een afschuwelijke pijn, dit is nooit uit te houden’ maakt de patiënt de klachten nog erger dan ze al zijn. Gebleken is dat patiënten met dramatiserende of catastroferende gedachten als reactie op de klachten een slechter klachtenbeloop hebben en een grotere medische consumptie. De arts kan helpen om dramatiserende gedachten te veranderen in meer accepterende gedachten als reactie op de klacht ( bijvoorbeeld: ‘Ik heb nu pijn, het is niet anders, ik kan het verdragen’). Voorbeelden van vragen om aan de weet te komen of er sprake is van catastroferend denken:

  • ‘Als u dan die klachten krijgt, wat vind u daar dan van?’
  • ‘Hoe reageert u daar dan op? Wat denkt u dan?’

Ideeën over eigen invloed op de klachten (self-efficacy). Ook al is er niet duidelijk sprake van klachten verergerend of catastroferend denken, dan kunnen er nog verschillende opvattingen bestaan over de mate waarin de patiënt denkt zijn klachten te kunnen beïnvloeden. Bijvoorbeeld: ‘Als ik me maar rustig hou, gaan de klachten sneller over’, ‘Als ik aan iets anders denk, heb ik er minder last van’. Heeft de patiënt het idee dat hij zelf enig vat heeft op de klachten, los van de vraag of dit werkelijk zo is, dan spreken we van een positieve self-efficacy. Met negatieve self-efficacy wordt bedoeld dat de patiënt absoluut niet het idee heeft enige invloed op zijn klacht te kunnen uitoefenen. Bij een patiënt met catastroferend denken als reactie op zijn klachten zal zeker ook sprake zijn van een negatieve self-efficacy. Wanneer catastroferend denken afwezig is, kan er zowel sprake zijn van een positieve als van een negatieve self-efficacy. Het idee zelf (enige) invloed te kunnen uitoefenen op de klachten blijkt buitengewoon belangrijk voor het gevoel van welzijn, gunstig voor het klachtenbeloop en voor de medische consumptie. De arts kan helpen het idee van eigen invloed op de klachten te versterken. Patiënten met een actieve experimenteer houding ten opzichte van hun klachten, kunnen beter (leren) leven met de klachten dan patiënten die in dat opzicht passief blijven. (zie ook de Gedragsdimensie: omgaan met de klachten).

De lezer vraagt zich wellicht af waarom het nodig is dat de arts de cognitieve dimensie verkent. Immers, zo zou men kunnen stellen, als de arts zijn werk goed heeft gedaan en de diagnose heeft gesteld, dan is daarmee een eventueel incorrecte attributie van de patiënt van tafel. In de praktijk echter blijken attributies en andere cognities betreffende de klacht vaak een taai leven beschoren. De mededeling van de arts ‘niets afwijkends gevonden te hebben’ is voor menig patiënt nauwelijks geruststellend en neemt zijn vrees niet weg. De arts die de moeite heeft genomen de attributies van de patiënt te verkennen kan echter foutieve attributies benoemen en op basis van zijn bevindingen concreet de wereld uit helpen. Het omgekeerde komt eveneens voor: de patiënt koestert een onwezenlijk luchtige verklaring voor zijn klachten, waarmee hij probeert weg te lopen voor de zorgelijke realiteit. De arts ziet zich dan meestal gesteld voor de taak om de patiënt toch met de werkelijkheid te confronteren. Is de diagnose gesteld en aan de patiënt medegedeeld, dan is het raadzaam na te trekken wat de patiënt daaromtrent aan voorkennis heeft. In het algemeen is die voorkennis vooral op basis van toeval tot stand gekomen: al zappend op een tv-programma gestuit; een artikel bij de kapper gelezen; een praatje met de overbuurvrouw gemaakt. Daarom is die voorkennis vaak lacunair en kan als zodanig interfereren met de beleidsvoornemens van de arts, in welk geval er behoefte is aan bijstelling. Uit menig onderzoek is komen vast te staan dat heel wat klachten in stand worden gehouden door de wijze waarop over de klachten gedacht wordt.5,6 Ook bij een gevorderd dan wel chronisch ziekteproces spelen cognities een rol van belang, bijvoorbeeld in de vorm van verwachtingen over de wijze waarop de ziekte zich zal ontwikkelen, van speculaties omtrent de beperkingen de ziekte met zich mee zal brengen, en van zingevingsvragen rond een door ziekte gedomineerd bestaan.

Psychologische dimensie: Emoties

Cognitieve attributies gaan gepaard met dienovereenkomstige emoties. Schrijft de patiënt de klachten toe aan een onschuldige oorzaak, dan zal hij zich weinig zorgen maken. Als de patiënt de klachten attribueert aan een ernstige aandoening, dan overheersen doorgaans negatieve emoties, zoals angst, onzekerheid, neerslachtigheid en woede. Deze emoties, die menig patiënt voor zich houdt, kunnen ertoe bijdragen dat het dagelijks leven van de patiënt wordt verziekt. De arts die de moeite neemt de emotionele dimensie van de klacht in het consult te betrekken kan vervolgens inadequate emoties bestrijden, bijvoorbeeld door ongerechtvaardigde angst weg te nemen. Daarmee bewijst hij de patiënt een zeer grote dienst. Louter het feit dat de arts in het consult ruimte schept voor emoties is voor veel patiënten erg belangrijk: het stelt hun in staat eindelijk het hart te luchten, eindelijk eens te verwoorden wat hun zo bezwaart, beangstigt of dwars zit. Ook bij een gevorderd dan wel chronisch ziekteproces is het geboden de emoties van de patiënt in de gaten te houden. Vaak straalt de patiënt een bedrieglijke rust of berusting uit, terwijl er bij navraag veeleer van wanhoop en machteloosheid sprake blijkt te zijn. Voorbeelden van vragen die bij verkenning van de klachtgebonden emoties horen:

  • ‘Nu u die vervelende klachten heeft, hoe voelt u zich daaronder?’
  • ‘Wordt het u wel eens teveel, sedert u daar last van heeft?’
  • ‘Brengen die klachten u wel eens uit het evenwicht?’

Psychologische dimensie: Gedrag

Hieronder rekent men alles wat de patiënt doet of niet meer doet als reactie op zijn klacht. De arts doet er goed aan om het gedrag dat de patiënt laat zien op geleide van de klacht in het consult te betrekken.

  • Omgaan met de klacht.

Hoe patiënten om gaan met hun klachten hangt o.m. samen met het idee over de eigen invloed op de klachten. De patiënt met rugpijn die een hernia vreest, zal zich bijvoorbeeld ziek melden en het bed houden. De patiënt met rugpijn die denkt dat ‘het van een kou komt’, zal een warm bad en gymnastiekoefeningen verkiezen. De inactiviteit van de eerste patiënt zal een negatief effect hebben op zijn fysieke conditie en daarmee de rugpijn in de kaart spelen, zodat die veeleer zal toe- dan afnemen. Vragen:

    • ‘Wat doet u als u klachten heeft?’
    • ‘Wat doet u om uw klachten te verminderen? In welke mate lukt dit?’
  • Beperkingen.

De ervaren beperkingen geven een maat voor de subjectieve ernst van de klachten. Bij patiënten die weinig of geen beperkingen ervaren betekent dit in het algemeen dat er problemen zijn op het niveau van gedachten en gevoelens. De interventies van de arts zullen dan vooral op deze dimensie gericht moeten zijn. Vragen:

    • ‘In welke activiteiten, in welke mate wordt u belemmerd door uw klachten?’
  • Vermijdingsgedrag

Patiënten zijn bijvoorbeeld gestopt met werken, doen niet meer aan sport, fietsen niet meer of gaan niet meer op bezoek ten gevolge van de klachten. Vooral bij patiënten met chronische klachten is onnodig vermijdingsgedrag te verwachten. Een probleem is soms dat patiënten door de lange duur van hun klachten en het vermijdingsgedrag, niet direct antwoord kunnen geven op de vraag naar aanwezigheid van vermijdingsgedrag. Het uit de weg gaan van bepaalde activiteiten waarvan men veronderstelt dat ze de klachten negatief beïnvloeden is een onderdeel van het leefpatroon geworden. Het aanwezig zijn van vermijdingsgedrag blijkt ongunstig voor het klachtenbeloop. De arts kan de patiënt stimuleren om de vermeden activiteiten toch weer te gaan oppakken. Er is namelijk grote kans dat dit gedrag nu niet méér klachten oplevert. Zelfs bij gelijk blijven van de klachten heeft de patiënt in ieder geval gewonnen dat hij meer kan doen en zich minder hoeft te beperken. Vragen:

    • ‘Wat doet u niet of niet meer als u klachten heeft? Sinds wanneer niet?’
  • Praten over de klachten

Sommige patiënten scheppen er een genoegen in te praten over hun klachten. Waarover moeten ze anders praten? Het praten over hun klachten en wat de dokter erover zei, vormt een deel van hun leven. Soms kan een suggestie, naast andere, aan de patiënt om niet meer te praten over zijn klachten veranderingen in gang zetten. Wie weet er eigenlijk van dat patiënt klachten heeft? Niemand of alleen de partner? Zijn collega’s en de baas op de hoogte, of ook kennissen en buren? Er zijn mensen die liever hun tong afbijten dan over hun klachten praten en er zijn mensen voor wie het praten over klachten uit is gegroeid tot een heuse dagvulling. Ook maakt het uit hoe iemand over klachten praat met anderen: kort en zakelijk of wijdlopig en theatraal, laconiek of dramatisch. De variatie in dezen is schier onuitputtelijk. De manier waarop de patiënt zijn klachten aan de arts presenteert is in dit opzicht al zeer. Soms kan een suggestie, naast andere, aan de patiënt om niet meer te praten over zijn klachten veranderingen in gang zetten. Bij patiënten die juist niet praten over hun klachten, kan het helpend zijn als zij juist wel laten weten hoe ze zich voelen. Het praten over de klachten heeft vaak direct invloed op de omgeving van de patiënt. De reactie van de omgeving op het praten over de klachten komt dan in beeld. Om die reden is het ook verdedigbaar het praten over de klachten te rangschikken onder de omgevingsdimensie, die als vijfde dimensie besproken zal worden. Het is dan ook raadzaam om het praten over klachten uit te vragen in samenhang met de omgevingsdimensie. Vragen:

    • ‘Praat u over uw klachten? Met wie? En wat zegt u dan?’

De last van een gevorderd dan wel chronisch ziekteproces is voor veel patiënten juist gelegen in de aldoor toenemende gedragsbeperkingen. Een goede begeleiding van zulke patiënten veronderstelt dat de arts deze gedragsbeperkingen kent, weegt en naar alternatieven zoekt.

Sociale omgevingsdimensie

Een klacht heeft vrijwel steeds een weerslag op iemands sociale leven. De omgeving merkt dat er met de betrokkene iets aan de hand is. Bij navraag blijkt dat het geval te zijn en allengs gaat de omgeving anders - en meestal wat omzichtiger - met hem om dan voordien. Hoe reageert de omgeving van de patiënt op diens mededeling klachten te hebben? Hoe meer mensen de patiënt daarin heeft betrokken, hoe groter en uiteenlopender de reacties die hij krijgt: bezorgdheid, bemoediging, waarschuwing, advies enzovoorts. Het is als het ware de bagage die de patiënt meebrengt als hij de arts consulteert. Een collega heeft gezegd dat de klacht sprekend lijkt op die van zwager die inmiddels wél is overleden, een buurvrouw weet van horen zeggen dat je voor deze klacht eigenlijk veel beter naar de homeopaat kunt gaan, een vriend zou tenminste aandringen op een MRI-scan en de partner drukt hem op het hart zich niet met een kluitje in het riet te laten sturen, want ze ziet toch met eigen ogen dat hij helemaal niet goed is. Evenzovele zienswijzen die concurreren met die van de arts. Vergewist de arts zich er niet van wat de omgeving zoal van de klachten zegt, dan loopt hij het risico geen greep te krijgen op de patiënt. De omgeving ziet de patiënt veel vaker dan de arts. Niet alleen de patiënt, maar ook zijn omgeving hebben attributies en gedragsadviezen. De arts kan die alleen effectief pareren als hij daar eerst naar gevraagd heeft. Twijfel aan of ongeloof in de diagnose en de behandeling van de arts van de kant van de omgeving kunnen ernstig afbreuk doen aan diens bemoeienissen. Als de arts er aanwijzingen voor heeft dat zijn visie en die van de omgeving niet met elkaar stroken, doet hij er goed aan de patiënt te verzoeken een belangrijke figuur uit zijn omgeving - en dat is meestal de partner - een keer mee te brengen. De reactie van de omgeving op de klachten van de patiënt kan klachten bestendigend werken. Dit is bijvoorbeeld het geval als de partner de patiënt zoveel werk uit handen neemt dat de patiënt geacht wordt passief te blijven en de omgeving actief. Of, in een ander voorbeeld, helpt het klagen van de patiënt om een reactie van de omgeving te krijgen (bijvoorbeeld dat de partner de boodschappen doet) die zonder klachten niet verkregen kon worden. Het belangrijkste dat een arts in dergelijke gevallen kan doen is, naast het mechanisme verduidelijken, trachten de patiënt actiever en onafhankelijker te maken van diens omgeving.

Bij een gevorderd dan wel chronisch ziekteproces is informatie over de sociale dimensie ook van groot gewicht: vaak ervaren deze patiënten de verschraling van de sociale contacten als het meest schrijnende van hun noodlot. Maar ook wil het voorkomen dat patiënten uit angst of schaamte of vanuit de wens niemand tot last te zijn zich toenemend isoleren. Voorbeelden van vragen die bij verkenning van de sociale dimensie horen:

  • ‘Merkt uw omgeving als u klachten heeft? Hoe merken ze dat? Hoe laat u het ze merken?’
  • ‘Wat denkt uw omgeving over uw klachten?’
  • ‘Waar denkt uw partner dat uw klachten vandaan komen?’
  • ‘Hoe reageerden de mensen in uw omgeving erop toen u vertelde wat het bezoek aan de dokter had opgeleverd? En hoe staat u daar nu zelf tegenover?’

Besluit

Anders dan deze tekst wellicht doet vermoeden, kost het screenen van de psychologische en sociale klachtdimensies naast de somatische dimensie niet veel extra tijd. Bovendien betaalt zich deze tijdsinvestering in de volgende consulten terug: de arts kent de agenda van de patiënt, hij weet wat deze wil, wat hij denkt, waar hij bang voor is, enzovoorts. Tevens weet hij in hoeverre hij moet rekening moet houden met een weerspannig thuisfront. Dat alles komt de effectiviteit van zijn handelen zeer ten goede. Informatievergaring in termen van het biopsychosociale model vindt voornamelijk plaats in de eerste fase van het consult, de zogenaamde vraagverheldering, waarin de arts probeert vast te stellen waarom déze patiënt met déze klacht hém juist op dìt moment raadpleegt .7 De vijf dimensies van het biopsychosociale model zijn dimensies van de klacht zelf: aldus komen uitsluitend die psychische en sociale facetten in het consult aan de orde, die gerelateerd zijn aan de klacht.

Referenties

  • 1. Engel GL. The biopsychosocial model and the education of health professionals. Ann NY Acad Sci 1978; 310: 169-181.
  • 2. Engel GL. How much longer must medicines science be bound by a seventeenth century world view? In: White KL, ed. The task of medicine. Dialogue at Wickenburg. Menlo Park: The Henry J. Kaiser Foundation, 1988: 113-136.
  • 3. Spaendonck KPM van, Lisdonk EH van de. Het biopsychosociale ziektemodel: een proeve van onderwijskundige operationalisatie. In: Pols J, Ten Cate ThJ, Houtkoop E, Pollemans MC, Smal JA, eds. Gezond Onderwijs-4. Houten/Zaventem: Bohn Stafleu Van Loghum 1995:272-76.
  • 4. Fennis FJM, Bleijenberg G. Gastro-enterologie. In: Kaptein AA, Garssen B, Rümke Ph, Sluiter HJ, eds. Medische psychologie in het ziekenhuis. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992: 75-92.
  • 5. Van Dulmen AM, Fennis FJM, Mokkink HGA, Van der Velden HGM, Bleijenberg G. Doctor-dependent changes in complaint-related cognitions and anxiety during medical consultations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1995;25:1011-18.
  • 6. Van Dulmen AM, Fennis FJM, Mokkink HGA, Van der Velden HGM, Bleijenberg G. Persisting improvement in complaint-related cognitions initiated during consultations in functional abdominal complaints. Psychol Med 1996.
  • 7. Van Dalen J, Bremer J. De arts-patiënt relatie. In: Van der Molen GM, Schmidt AJM, eds. Psychologie voor de arts. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1992: 270-289.

Zie ook:


<google uid="C02" position="none"></google