COPD
Chronic Obstructive Pulmonary Desease
Ontstaan COPD
Inhoud
- 1 Chronische bronchitis
- 2 Longemfyseem
- 3 Klachten bij COPD
- 4 Diagnose
- 5 Prognose
- 6 Gevolgen
- 7 Gevolgen op somatisch gebied
- 8 Optimaliseren adempatroon
- 9 Bron:
- 10 Zie ook
- 11 Link
- 12 Scriptie
- 13 Fysieke klachten?
Chronische bronchitis
Door continue prikkeling van de luchtwegen, door invloeden van buitenaf
(meestal sigarettenrook), raakt het slijmvlies van de luchtwegen beschadigd.
Dit leidt tot verandering van het model van het slijmvlies. De slijmklieren
worden hypertrofisch en gaan meer slijm produceren. Voor de verhoogde
slijmproductie is geen infectueus agens verantwoordelijk. Daarnaast treedt
verdikking op van het gladde spierweefsel dat rondom de grotere luchtwegen
is gelegen.
Het trilhaarepitheel in de luchtwegen raakt defect door het roken
waardoor de schoonmaakfunctie verstoord wordt en het slijm niet goed
getransporteerd wordt met als gevolg ophoping van slijm en ontstekingen.
De bij chronische bronchitis optredende reversibele luchtwegobstructie is niet
toe te schrijven aan de genoemde veranderingen van de grotere luchtwegen,
doch is gelegen in de toegenomen luchtwegweerstand in de kleine luchtwegen.
Deze waarneming heeft geleid tot het concept van de 'small airways disease'.
De wand van de kleine luchtwegen is verdikt. De holte is gevuld met slijm en
afgestoten slijmvliescellen. Er is zweervorming van het slijmvliesoppervlak
opgetreden. Ter plaatse worden ontstekingscellen gezien, treedt verlittekening
op en ontstaat verdikking van het gladde spierweefsel. Dit belemmert de
doorgankelijkheid van deze kleine luchtwegen. Over het algemeen ontstaat
chronische bronchitis vanaf ongeveer 45 jaar, bij forse rokers soms op nog
jongere leeftijd.
Longemfyseem
In de longen vindt voortdurend afbraak en opbouw plaats van weefsel, net als
elders in het lichaam. Voor de afbraak beschikt het lichaam over
eiwitsplitsende enzymen. Deze enzymen komen veel voor in de witte
bloedcellen. In een gezond lichaam wordt er niet meer afgebroken dan er wordt
opgebouwd. Een speciaal 'schild' moet ervoor zorgen dat deze enzymen in
toom worden gehouden. Dit 'schild' bestaat uit andere eiwitten, die een
remmende werking hebben op de eiwitsplitsende enzymen.
Als de eiwitsplitsers en -remmers elkaar goed in evenwicht houden wordt er
precies evenveel longweefsel afgebroken als er wordt opgebouwd.
Door tabaksrook wordt dit natuurlijke evenwicht verstoord.
Door de rook komen er veel meer eiwitsplitsende enzymen in de longen terecht,
waardoor de afbraak van het elasticiteitsweefsel in de long wordt versneld.
Een tweede effect van tabaksrook is het vernietigen van het 'schild' van remmende
eiwitten. Hierdoor heeft het elasticiteitsweefsel nog meer te lijden.
Het roken verstoort verder het natuurlijke afweersysteem.
Het trilhaarepitheel in de longen raakt defect door het roken
waardoor de schoonmaakfunctie verstoord wordt en het slijm
niet goed getransporteerd wordt met als gevolg ophoping
van slijm en ontstekingen.
Over het algemeen ontstaat emfyseem vanaf een jaar of vijftig, maar
emfyseem kan ook op jongere leeftijd ontstaan. De oorzaak ligt dan in een
aangeboren tekort aan een bepaald enzym, het alpha1-antitrypsine.
In Nederland wordt deze enzymdeficiëntie bij ongeveer 1 op de 1400 personen
aangetroffen. Ook kunnen andere erfelijke eigenschappen een rol spelen
bij het ontstaan van emfyseem.
Klachten bij COPD
De voornaamste klachten bestaan uit hoesten en dagelijkse slijmvorming,
meestal helder van kleur. Daarnaast treden frequent luchtweginfecties op.
De klachten zijn mede afhankelijk van de mate van luchtweg hyperreactiviteit.
Dit is de mate van luchtwegobstructie die ontstaat na blootstelling aan prikkels
(bijvoorbeeld sigarettenrook, temperatuurwisselingen, vochtige lucht en mist,
geurtjes) die bij een gezond individu geen luchtwegobstructie veroorzaken.
De inademing gaat gemakkelijk terwijl de uitademing belemmerd wordt door de
luchtwegobstructie. De mate van belemmering is wisselend en dus ook de
mate van kortademigheid. Meestal treden de klachten van ophoesten van vaak
taai slijm en kortademigheid 's morgens vroeg op. In de loop van de ochtend
nemen deze klachten af en is de patiënt tot meer inspanning in staat.
De dagelijkse bezigheden worden hier vaak op afgestemd, dikwijls ongemerkt.
In de loop van de jaren zullen deze klachten toenemen. Daarnaast kan zich een
ander fenomeen voordoen. De bloeddruk in het longvaatbed zal toenemen. Dit
brengt met zich mee dat de rechter hartkamer de verhoogde bloeddruk in de
bloedvaten van de longcirculatie niet meer voldoende kan overwinnen.
Deze veroorzaakt stuwing in het veneuze vaatstelsel, zich vooral uitend in oedeem
van de benen. Dit kan leiden tot nieuwe klachten, zoals een slechte
wondgenezing van de benen.
Bij longemfyseem zijn kortademigheid (met name bij inspanning) en
vermoeidheid de voornaamste klachten.
Bij longemfyseem gaat het inademen gemakkelijker dan het uitademen.
Bij inspanning neemt de ademfrequentie vaak toe. De versnelde uitademing geeft
een verhoogde druk in de borstkas waardoor de kleinere luchtwegen nog
sneller dicht komen te zitten bij de 'normale' uitademing. Bij het inademen
komt dan vaak meer lucht naar binnen dan met de uitademing naar buiten
gaat. 'De patiënt blaast zich op'.
Hierdoor wordt er op een hoger ademniveau geademd, waardoor ook de
ademreserves verminderd worden. Het gevolg hiervan is dat de
hulpademhalingsspieren bij inspanning gebruikt gaan worden.
Door het intensief gebruiken van de hulpademhalingsspieren ontstaan er
veranderingen in de borstkas. De borstkas wordt tonvormig en het middenrif
vlakt af. Hierdoor wordt de zogenaamde blaasbalgwerking van de borstkas
minder efficiënt. Daardoor kan de patiënt bij inspanning minder efficiënt
ademen, maar ook kan er bij een luchtweginfectie minder goed slijm opgehoest
worden.
Omdat de longafwijking niet te genezen is en vaak zelfs alleen maar erger
wordt, komt de patiënt in een neerwaartse spiraal. Iedere inspanning zal meer
van de (hulp)ademhalingsspieren vragen, zal de long meer rekken en langzaam
maar zeker komt de patiënt in een toestand waarbij de geringste inspanning al
zoveel ademarbeid kost, dat hij die inspanning nauwelijks kan verrichten.
Door zoveel mogelijk tijd te nemen voor de uitademing wordt de druk in de
borstkas zo laag mogelijk gehouden en blijven de kleinere luchtwegen langer
open, waardoor de patiënt meer lucht kan uitademen. Hierdoor nemen de
gevoelens van kortademigheid af.
Longemfyseem is een chronische ziekte, waarbij de klachten meestal geleidelijk
toenemen. In het begin treedt de kortademigheid alleen op bij zware
lichamelijke inspanning als hard lopen, tegen de wind in fietsen of zwaar
lichamelijk werk. Na verloop van tijd treden de klachten ook op bij traplopen of
(stevig) wandelen. Mensen met ernstig longemfyseem worden al kortademig bij
activiteiten als wassen, aankleden en soms ook eten.
De klachten zijn niet altijd even erg. Er zijn goede en slechte dagen. Ook zijn de
klachten in de loop van de dag niet steeds gelijk; 's nachts of 's ochtends zijn
de klachten vaak erger dan de rest van de dag.
Diagnose
Chronische bronchitis en longemfyseem worden gediagnosticeerd aan de hand
van het genoemde klachtenpatroon. Verder zijn lichamelijk onderzoek, uitvoerig
longfunctieonderzoek en röntgenonderzoek noodzakelijk om de vermoedelijke
diagnose zoveel mogelijk te bevestigen en om de ernst van de aandoening,
zowel ten aanzien van de stoornis als van de daaraan gerelateerde
beperkingen, te bepalen.
De definitieve diagnose kan alleen worden vastgesteld door middel van een
histologisch (weefsel)onderzoek.
Prognose
Chronische bronchitis
De prognose wordt bepaald door verschillende factoren. De (voortzetting van de)
rookgewoonte is wellicht de belangrijkste factor. Indien de patiënt zijn
rookgewoonte staakt zal, mede met behulp van medicijnen, de achteruitgang
van de longfunctie na enige tijd gelijke tred houden met leeftijdgenoten, zij het
op een lager niveau. Indien de luchtwegobstructie reeds een ernstige vorm
heeft aangenomen zal de prognose worden bepaald door:
- de luchtweg hyperreactiviteit;
- de toegenomen bloeddruk in het longvaatbed;
- het optreden van complicaties;
- de mogelijkheden van de behandeling ervan.
Longemfyseem
De prognose wordt bepaald door verschillende factoren:
- rookgewoonte;
- ernst van het longemfyseem;
- mate van voortschrijding van het longemfyseem =verlies van elastisch
steunweefsel met hierdoor een achteruitgang van de longfunctie;
- ernst van de,door medicatie op te heffen, luchtwegobstructie;
- ernst van de luchtweghyperreactiviteit;
- mate van zuurstofonderverzadiging in het bloed in rust en/of bij inspanning;
- optreden van complicaties en de mogelijkheden van de behandeling ervan.
Gevolgen
Het hebben van COPD heeft voor de patiënt grote gevolgen. In de eerste plaats
gaat het om somatische gevolgen als luchtwegontstekingen, [[respiratoire
insufficiëntie]] en cor pulmonale. In de volgende paragraaf wordt hierop
ingegaan.
Daarnaast zal de COPD-patiënt geconfronteerd worden met de gevolgen van
de aandoening op emotioneel gebied. Hieraan wordt in de tweede paragraaf
aandacht besteed. In de derde paragraaf wordt een opsomming gegeven van
de problemen ten gevolge van de ziekte; zoals problemen met de ademhaling,
mobiliteit, persoonlijke verzorging.
Niet alleen de patiënt zelf, maar ook de partner en andere familieleden moeten
de ziekte verwerken en deze een plaats geven in hun leven. De partner en
andere familieleden kunnen ook problemen hebben. Er kan sprake zijn van
fysieke, psychische, sociale en praktische problemen. In de laatste paragraaf
wordt hierop ingegaan.
Gevolgen op somatisch gebied
De gevolgen op somatisch gebied zijn onderverdeeld in:
- luchtwegontstekingen;
- respiratoire insufficiëntie;
- cor pulmonale.
Luchtwegontstekingen
Bij patiënten met COPD is er sprake van chronische ontstekingen van de
luchtwegen. Secundair doen zich vaak complicaties voor als bacteriële en/of
virale luchtwegontstekingen.
Chronische ontstekingen van de luchtwegen
De chronische ontstekingen zijn van immunologische aard en worden niet
primair veroorzaakt door virussen en/of bacteriën. Diverse soorten witte
bloedlichaampjes afkomstig uit het beenmerg en de thymus zijn bij deze
chronische ontstekingsprocessen betrokken.
De ontstekingsprocessen hangen nauw samen met de (over)gevoeligheid van
de luchtwegen voor specifieke (allergische) en a-specifieke (niet allergische)
prikkels. Deze (over)gevoeligheid van de luchtwegen wordt ook wel
(bronchiale) hyperreactiviteit genoemd. De hyperreactiviteit van de luchtwegen
is niet altijd gelijk. 's Nachts of in de vroege morgen is deze het grootst. Dat is
de reden waarom veel patiënten vooral op die momenten hoesten en/of
kortademig zijn.
Bij deze chronische ontstekingsprocessen is er,
in verschillende graden van ernst, sprake van:
- een zwelling van het luchtwegslijmvlies;
- een verhoogde slijmproductie;
- een spasme van het gladde spierweefsel rondom de kleinere luchtwegen.
Deze drie factoren veroorzaken een vernauwing van de luchtwegen met als
gevolg een bemoeilijkte ademhaling. Vanzelfsprekend kunnen zich dan
gemakkelijk secundaire bacteriële infecties voordoen. Deze chronische
ontstekingsprocessen zullen door een toename van de vernauwing in de
luchtwegen het verloop van COPD in ongunstige zin beïnvloeden.
Bacteriële en/of virale luchtwegontstekingen
Niet zelden hebben patiënten met COPD ook te maken met ontstekingen in de
luchtwegen veroorzaakt door bacteriën en/of virussen.
Een gezond luchtwegsysteem heeft een uitstekend verdedigingsmechanisme
tegen deze bacteriën en virussen. Het bestaat uit trilhaarepitheelcellen en een
slijmvlieslaag in combinatie met een hoestreflex. Daarnaast heeft het lichaam
een verdedigingsmechanisme dat wordt gevormd door allerlei soorten
antistoffen en witte bloedlichaampjes.
Vaak zal een bacteriële of virale ontsteking de hyperreactiviteit van de
luchtwegen verhogen waardoor de klachten kunnen verergeren.
Respiratoire insufficiëntie
Door het 'samensmelten' van de longblaasjes (waardoor de zogenaamde 'dode
ruimte' van de longinhoud toeneemt), zal het oppervlak waarover de zuurstof
van de long naar de bloedvaten en koolzuurgas van bloedvaten naar de long
kan diffunderen te klein worden voor de behoefte. Hierdoor zal het
zuurstofgehalte in het bloed afnemen en het koolzuurgehalte in het bloed
stijgen. Hierdoor wordt de patiënt kortademig. Eerst zal dit tijdens inspanning
merkbaar worden, maar tenslotte ook tijdens rust.
Cor pulmonale
Een ander mogelijk gevolg van COPD is dat de rechter harthelft grote moeite
krijgt om het bloedvolume door het sterk verkleinde bed van longbloedvaten
heen te pompen. Tevens geeft een te laag zuurstofgehalte een samenknijpen
van de (overgebleven) longbloedvaten, waardoor de doorstroming nog
moeilijker gaat. Het hart moet tegen een steeds grotere weerstand pompen.
Er kan een zogenaamde cor pulmonale en in een later stadium een
gedecompenseerd cor pulmonale ontstaan met vooral vochtophoping in de
lever en benen.
Klinisch beeld dyspnoe
Tabel 1. Modified Medical Research Council dyspneu schaal. MRC dyspnoe. Graad Beschrijving
- 1 Ik ben nooit kortademig, tenzij bij extreme inspanning.
- 2 Ik ben kortademig als ik bergop moet lopen.
- 3 Ik kan leeftijdsgenoten op vlak terrein niet volgen.
- 4 Ik word kortademig van 100 meter wandelen.
- 5 Ik ben te kortademig om het huis te verlaten.
Optimaliseren adempatroon
Inleiding
Chronische obstructie van de luchtwegen en het verlies van elastische
retractiekracht verandert het adempatroon:
- de inademingstijd wordt korter, de patiënt wordt dus letterlijk kortademig;
de uitademingstijd wordt soms langer en de ademfrequentie stijgt;
- de hulpademhalingsspieren van de nek/schoudergordel worden ingeschakeld
waarbij de schouders worden opgetrokken;
- de thorax wordt in inademingsstand gebracht waardoor de functionele
residuale capaciteit stijgt.
Deze aanpassingen van het adempatroon zijn veelal functioneel. Bij patiënten
worden de ademhalingsspieren echter vaak atrofisch waardoor de kracht en
het uithoudingsvermogen afnemen. Tevens treden er verkortingen op van de
ademhalingsspieren en is de beweeglijkheid van de thorax verminderd. Om dit
zoveel mogelijk te voorkomen zullen ontspannings- en ademhalingsoefeningen
aangeleerd moeten worden.
Ontspannings- en ademhalingsoefeningen zijn aangewezen bij een inefficiënt of
onaangepast ademhalingspatroon. Het aanleren van een goede ademtechniek
(de juiste in- en expiratie verhouding en de pursed-lips ademhaling) in relatie tot
algemene lichaamshoudingen en bewegingen als gaan, staan, bukken, reiken,
zijn hierbij aandachtspunten.
Ontspanningsoefeningen
Ontspanningsoefeningen zijn de basis voor alle oefeningen. Door middel van de
ontspanningsoefeningen kunnen alle spiergroepen, met name ademhalingsspieren,
ontspannen en tijdens de ontspanning kan de eigen ademhaling
gecontroleerd worden. Deze oefeningen zijn in principe een vloeiende overgang
naar de ademhalingsoefeningen:
- in een gemakkelijke houding liggen op de rug, of half in de kussens met de
armen langs het lichaam en de benen niet gekruist;
- ogen sluiten. Een hand op de borst en een hand op de buik, net zolang tot
de patiënt voelt dat de ademhaling regelmatig is en hij deze onder controle
heeft;
- de handen langs het lichaam houden, terwijl de ademhaling onder controle
blijft.
Vanuit deze uitgangshouding kunnen verschillende spiergroepen
aangespannen worden en weer ontspannen worden. De spiergroep telkens
aanspannen en ontspannen.
Ademhalingsoefeningen
Het doel van de ademhalingsoefeningen is dat de adembeweging met gebruik
van zo weinig mogelijk energie tot stand komt. De aandacht kan daarbij gericht
worden op diverse aspecten zoals het verbeteren van de diafragma functie, het
verminderen van het aandeel van de hulpademhalingsspieren tijdens het
ademen, het synchroniseren van de adembeweging van thorax en buikwand,
het vergroten van het ademteugvolume en het verlagen van de
ademfrequentie, voor zover het de patiënt niet benauwd maakt. Heel belangrijk
is dat de patiënt niet moet denken dat hij alleen met de buik moet ademen. Dit
kan vaak niet meer omdat er een verandering is in het adempatroon.
Ademoefeningen zijn:
- een langzame inademing;
- uitademing met 'pursed lips';
- lichte aanspanning van de buikspieren tijdens uitademing, waardoor de
ademteugvolume vergroot wordt en de ademfrequentie verlaagd wordt;
- ontspanning van de nek- en thoraxspieren en algemene ontspanning tijdens
uitademing;
- synchroniseren van de beweging van thorax en buik tijdens in- en
uitademing.
In geval van sterk elasticiteitsverlies van het longweefsel, zoals bij
longemfyseem, treedt inklappen op van de luchtwegen tijdens de uitademing.
Dit verschijnsel wordt vooral gezien tijdens geforceerde uitademingen, zoals
tijdens hoesten of tijdens inspanning.
Dit inklappen kan op verschillende manieren worden tegengegaan:
- door bij een uitademing meer lucht in de longen achter te houden (stijging
van de functionele residuale capaciteit) neemt de elastische retractiekracht
(het terugveren) van het longweefsel wat toe;
- door de uitademingskracht en -snelheid te verlagen. Hierdoor vermindert de
pleurale druk;
- door hoog in de luchtwegen tijdens een uitademing een weerstand aan te
brengen die een tegendruk geeft tijdens de neiging tot inklappen.
Veel patiënten doen dit spontaan door tegen halfgesloten lippen in, uit te ademen
('pursed-lip-breathing').
Door middel van ademhalingsoefeningen leert de patiënt hiermee om te gaan.
Verhogen fysieke belastbaarheid
Inleiding
Een veel voorkomende klacht van patiënten met COPD is vermoeidheid en
kortademigheid bij inspanning. Inspanningsoefeningen en training van bepaalde
spiergroepen kunnen de fysieke belastbaarheid verhogen. In deze module
worden de oorzaken van de beperkte fysieke belastbaarheid en oefeningen om
deze belastbaarheid te verhogen beschreven.
Beperking fysieke belastbaarheid
Bij patiënten met COPD kan de fysieke belastbaarheid beperkt zijn door:
- te weinig lichaamsbeweging (een slechte conditie), luchtwegobstructie of
een gestoorde opname van zuurstof door het bloed (als gevolg van een
verminderd zuurstofopnemend longoppervlak). Hierdoor daalt bij inspanning
de hoeveelheid zuurstof en stijgt de hoeveelheid koolzuur in het bloed;
- verminderde kracht en uithoudingsvermogen van de ademhalings- en
skeletspieren.
Inspanningsoefeningen
Inspanningsoefeningen zijn gericht op het verhogen van het inspanningsniveau
waarbij daling van de hoeveelheid zuurstof in het bloed zoveel mogelijk
voorkomen wordt. Op basis van zuurstofsaturatie in het bloed bij inspanning en
hartfrequentie wordt de intensiteit en frequentie van de oefeningen
vastgesteld. Voorbeelden van inspanningsoefeningen zijn hardlopen (buiten, in
de zaal of op een zogenaamde loopband) of fietsen (meestal op de
hometrainer). De duur en frequentie van de oefening kan variëren van een
intensieve duurtraining tot een intervaltraining. Bij een duurtraining traint de
patiënt enkele keren per week gedurende 30 minuten op 70% van de
maximale hartfrequentie. Bij een intervaltraining wisselt de patiënt een aantal
minuten inspanning af met hetzelfde aantal minuten rust.
Spierversterkende oefeningen
Deze oefeningen zijn gericht op het verhogen van de kracht en uithoudingsvermogen
van de spieren. Daardoor neemt het inspanningsvermogen toe en
verbetert de effectiviteit van de ademhaling, de mobiliteit en het uitvoeren van
ADL-activiteiten (zoals wassen, aankleden enz.). Oefeningen zijn gericht op
training van de ademhalingsspieren, arm- en buikspieren.
Training van de ademhalingsspieren
Hiervoor wordt gebruik gemaakt van een trainingsapparaat, de zogenaamde
respirex. Deze bestaat uit een verticale buis, waarin een (zeer licht) balletje zit.
Bovenin de verticale buis is een buis geschoven die in hoogte verplaatst kan
worden. Verder staat de verticale buis in verbinding met een pijpje waardoor
gezogen kan worden.
De patiënt wordt gevraagd om het balletje rustig op te zuigen en dit 3
seconden bovenin te houden en dan rustig in ongeveer 4 seconden uit te ademen.
Deze oefening zal ca. 2 maal daags geoefend moeten worden gedurende
10 tot 15 minuten. Het trainingsapparaat kan op verschillende standen worden
ingesteld (naarmate de ademhalingsspieren meer getraind zijn, kan de bovenste
kolom omhoog gebracht worden).
Training van de armspieren
Het gaat om eenvoudige armoefeningen tegen de zwaartekracht in of
oefeningen volgens proprioceptieve neuromusculaire facilitatie (P.N.F.), met
behulp van gewichten (zandzakjes).
Er wordt begonnen in een oefensituatie met een zandzak. Per patiënt zal
gekeken worden hoe zwaar het gewicht moet zijn. Iedere oefening zal in drie
reeksen van vier tot maximaal tien herhalingen uitgevoerd moeten worden.
De oefeningen zullen zowel voor de linker als voor de rechter arm uitgevoerd
moeten worden.
Als de patiënt in staat is om de oefening maximaal uit te voeren (dus 3 x een
reeks van 10 herhalingen), kan met het zwaardere gewicht geoefend gaan
worden. Belangrijk is dat de oefeningen gericht zijn op het zelfstandig
uitvoeren van ADL-activiteiten.
Training van de buikspieren
Het gaat om eenvoudige sit-up's. Deze zijn in diverse vormen uit te voeren
waarbij de zwaarte van de oefening goed is te variëren. Deze oefeningen zijn
goed zonder hulpmiddelen uit te voeren en goed te integreren in het dagelijkse
leven. Doel van de training is versterking van de buikspieren zodat deze
effectiever gebruikt kunnen worden bij de ademhaling (met name de
uitademing).
Bij de uitvoering van de inspannings- en spierversterkende oefeningen moet
worden gestreefd naar een korte, krachtige inademing gevolgd door een
langzame uitademing, eventueel in combinatie met 'pursed lips breathing'
(zie Optimaliseren adempatroon).
Bij alle vormen van oefeningen is het van belang dat de activiteiten zoveel
mogelijk worden geïntegreerd in het dagelijks leven zodat de effecten van de
oefeningen gedurende lange tijd kunnen worden behouden.
Bron:
- KITTZ Transmuraal ZorgProgramma COPD
Zie ook
Link
- Ketenzorg COPD[1]
- KNGF richtlijn COPD[2]
- Positionpaper Longrevalidatie[3]
- COPD kennisplatform[4]
- Zorgstandaard COPD[*Zorgstandaard COPD[5]]
Scriptie
- Effect van Unsupported Arm exercises; [6]
Fysieke klachten?
Raadpleeg uw fysiotherapeut, specialist in beweging [7]
Voor België [8]
