Constraint Induced Movement Therapy, CIMT

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Theoretische achtergronden

Constraint induced movement therapy (CIMT)

Omschrijving

Constraint Induced Movement Therapy is een vrij nieuwe therapie die stilaan zijn intrede begint te doen in Nederland en België. In Amerika en Duitsland is er al veel onderzoek naar gebeurd en wordt het al intensief gebruikt. In Duitsland wordt de therapie de ‘Taubsche Training’ genoemd, genoemd naar E. Taub. De methode is ontwikkeld naar aanleiding van de theorie ‘learned non – use’ (zie opmerking 1). Het is een therapie waarbij de patiënt verplicht wordt om de aangedane zijde te gebruiken. Dit gebeurt door de niet – aangedane zijde te immobiliseren. Tijdens de therapie wordt er met de aangedane arm herhaaldelijk en intensief geoefend (‘shaping’) gedurende 2 opeenvolgende weken. CIMT wil het motorisch herstel van revalidanten met een hemiparese (bijvoorbeeld na een beroerte) stimuleren. Men wil het eerder genoemde ‘learned non – use’ fenomeen tegengaan. De therapie is het meest effectief bij cliënten met een NAH waarbij naast een parese ook sprake is van verminderde sensorische functies en motorisch neglect. De CI – therapie kan alleen toegepast worden als onderdeel van een intensief multidisciplinair programma.

  • Opmerking 1: Learned non – use

In de eerste weken na het CVA heeft de patiënt de neiging om de verloren functie van de hemiplegische arm en hand te compenseren door steeds meer gebruik te maken van de zijde die nog wel goed functioneert. Later (tijdens het herstelproces) resulteert dit in een onvoldoende gebruik van de aangedane zijde. Door herhaaldelijke teleurstellingen ‘leert’ de patiënt om de paretische arm niet meer te gebruiken. Inschakeling van de aangedane extremiteit kost immers extra tijd en moeite. De patiënt krijgt negatieve feedback aangezien het bewegingsdoel niet bereikt wordt, de beweging te langzaam verloopt en de beweging niet efficiënt genoeg uitgevoerd kan worden. Deze negatieve feedback zal leiden tot het vermijden van de bewegingen met de aangedane zijde (= aangeleerde gedragsverandering). Tegelijkertijd leert de patiënt steeds beter om bewegingen alleen met de gezonde extremiteit uit te voeren en de uitval van de aangedane extremiteit hierdoor te compenseren. Het éénhandig gebruik van de niet – aangedane zijde wordt positief bekrachtigd. Dit fenomeen wordt learned non – use (‘geleerd ongebruik’) genoemd.

Een sensibiliteitsstoornis, motorisch neglect of extinctie verergert dit proces alleen maar:

Sensibiliteitsstoornis:

Voelen en bewegen zijn onlosmakelijk met elkaar verbonden. Sensibiliteitsstoornissen beïnvloeden in zeer belangrijke mate de motoriek. Foutieve input (sensoriek) veroorzaakt foutieve output (motoriek) dat op zijn beurt weer foutieve input doet ontstaan… De patiënt merkt ook dat hij ‘onhandig’ wordt: hij laat van alles vallen, gooit voorwerpen om, heeft moeite met manipulaties (vb.: geld uit portefeuille nemen, aardappelen schillen, water in glas gieten,…). Uit de praktijk blijkt dat een niet – voelende hand nauwelijks gebruikt kan worden voor handelingen. Soms is het mogelijk om door goed te kijken (visuele compensatie), nog enige handigheid te ontwikkelen. Dit moet echter geoefend worden.

Motorisch neglect:

Een patiënt met motorisch neglect maakt geen of onvoldoende gebruik van de zijde van het lichaam contralateraal aan de laesie, terwijl dit motorisch gezien wel mogelijk is. Verder beweegt hij de gezonde arm minder naar de contralaterale zijde of voert een dergelijke beweging duidelijk trager uit. Wanneer een patiënt motorisch neglect heeft, gebruikt hij de arm en hand niet goed tijdens handelingen. Dit is dus een mogelijke oorzaak voor ‘learned non – use’.

Extinctie

Extinctie is een ‘lichtere’ vorm van neglect. Bij bilaterale stimulatie dringen de prikkels aan de hemiplegische zijde niet of niet voldoende door, omwille van de concurrerende informatie aan de andere zijde. Hoe meer ‘concurrerende informatie’, hoe duidelijker de extinctie tot uiting komt (vb.: in het verkeer). Patiënten met extinctie gebruiken hun aangedane zijde minder dan hun niet – aangedane zijde. De compensatie met de gezonde extremiteit en het vermijden van bewegingen met de aangedane extremiteit maken gezamenlijk de neuronale regeneratie van de motorische functie onmogelijk. Wanneer een arm veel getraind wordt, vergroot het representatiegebied van deze getrainde arm. Bij een ‘learned non – use’ vergroot het representatiegebied van de niet – aangedane zijde en verkleint het representatiegebied van de aangedane zijde.

Historie

In de jaren ’60 van vorige eeuw werd onderzoek gedaan bij apen waarbij, door middel van een kunstmatige ingreep, zenuwwortels werden doorgesneden. Door deze ingreep konden de apen vanuit de voorpoten geen sensibele informatie meer waarnemen. De apen waren echter wel in staat om de spieren van hun voorpoten te gebruiken. Ondanks het feit dat de motorische innervatie dus niet beschadigd was, vertoonden de apen op basis van het ontbreken van de sensibele feedback alsnog een ongebruik van de aangedane voorpoten. Wanneer de niet – aangedane voorpoot in een draagdoek (mitella) geïmmobiliseerd werd, ging het dier de aangedane voorpoot weer inschakelen. Men zag binnen het onderzoek dat de dieren uiteindelijk de voorpoten weer konden bewegen om bijvoorbeeld te klimmen of voedsel te pakken. Resultaten van dit onderzoek werden vertaald naar patiënten met een CVA. Volgens de onderzoekers trad bij veel CVA – patiënten naast een motorische uitval ook ‘learned non – use’ op. (Oskam, 2005)

‘Forced Use’ en Constraint Induced Movement therapy

De termen ‘Forced Use’ en ‘Constraint Induced Movement Therapy’ worden door elkaar gebruikt. Toch betekenen deze 2 termen niet hetzelfde. Forced Use is namelijk slechts een onderdeel, een aspect van Constraint Induced Movement Therapy. Constraint Induced Movement Therapy is een therapie waarbij gebruik gemaakt wordt van het Forced Use principe. Het is een therapie waarbij de aangedane arm intensief en met veel herhaling moet bewegen (dit noemen we ‘shaping’). Dit wordt gerealiseerd door middel van Forced Use (het immobiliseren van de niet – aangedane arm door middel van een mitella of spalk). De therapie is ook cliënt – gericht. Er worden persoonlijke doelstellingen geformuleerd voor elke patiënt. Wanneer we de Engelse termen gaan analyseren, wordt het misschien wat duidelijker:

  • - Constraint: vastbinden
  • - Induced: uitgelokt – uitlokken
  • - Movement: beweging
  • - Therapy: therapie

Uit deze vertaling kan je al afleiden dat je met deze therapie beweging wil uitlokken door middel van ‘vastbinden’ (de zogenaamde Forced Use). Aangezien er veel begripsverwarring is, lichten we beide termen even afzonderlijk toe:

Forced Use

Met Forced Use bedoelen we letterlijk “gedwongen gebruik”. Bij een aanpak volgens het Forced Use – principe wordt de patiënt gedwongen een zwakke functie te oefenen. Forced Use kan bij vele patiënten toegepast worden. Een Voorbeeld: De hersenen van een persoon met amblyopie (het’ luie oog’) leren af te letten op de informatie uit het slechte oog. Wanneer je het Forced Use – principe hier gaat toepassen, ga je een lapje voor het goede oog plakken zodat de hersenen zich behelpen met de middelen die ze hebben, in dit geval het slechte oog. (Plastische veranderingen in het visuele systeem leiden ertoe dat het onderste uit de kan gehaald wordt.) (Van Cranenburgh, 2004, p.268 - 269.) Er bestaan verschillende soorten Forced Use: 8Visuele vorm: bvb. door handschoenen te dragen wordt de sensibiliteit in meer of minder mate afgesloten. Men wordt gedwongen goed te kijken.

  • Tactiele vorm:

bvb. de patiënt wordt geblinddoekt of krijgt een karton rondom de hals zodat hij gedwongen wordt “op gevoel”te lopen.

  • Akoestische vorm:

bvb. de patiënt blinddoeken opdat het gehoor gestimuleerd wordt.

  • Motorische vorm:

bvb. het immobiliseren van de niet – aangedane arm of het niet – aangedane been om het gebruik van een paretische of gevoelloze arm/been te stimuleren (Van Cranenburgh, 2004). De motorische vorm van Forced Use is diegene die toegepast wordt bij Constraint Induced Movement Therapy (De niet – aangedane arm wordt geïmmobiliseerd om zo het gebruik van de aangedane arm te verplichten).

Constraint Induced Movement Therapy

De patiënt wordt geforceerd om zijn aangedane zijde te gebruiken gedurende 2 opeenvolgende weken (Forced Use – principe). Tijdens deze 2 weken moet de patiënt herhaaldelijk en intensief met zijn aangedane zijde oefenen (‘shaping’). Deze interventie is afkomstig van het basisexperiment met de apen (zie historiek). Constraint Induced Movement Therapie heeft 3 belangrijke componenten:

  • - Immobilisatie: waardoor men gedwongen wordt om de aangedane extremiteit te

gebruiken.

  • - Repetitie: de oefeningen moeten herhaaldelijk uitgevoerd worden.
  • - Link naar het dagelijkse leven: de oefeningen moeten zinvol zijn en liefst

activiteiten zijn die men ook in het dagelijkse leven uitvoert. Uit onderzoek is gebleken dat de beste resultaten worden bereikt wanneer al deze 3 componenten aanwezig zijn. Men bereikt ook gunstige resultaten wanneer de eerste 2 componenten aanwezig zijn, maar deze liggen dan duidelijk lager. Uit de praktijk zal blijken dat dit niet altijd even realistisch is. Ter verduidelijking wil ik even de 3 componenten nader toelichten.

Immobilisatie:

Door de niet – aangedane zijde te immobiliseren door middel van een mitella, ovenhandschoen, sling, … wordt de patiënt gedwongen om de aangedane zijde te gebruiken. Wanneer je dit niet in acht neemt, zal je schrikken hoe snel patiënten automatisch gaan overschakelen naar de andere zijde. Bij de immobilisatie is het vooral belangrijk dat de patiënt de niet – aangedane hand niet mee kan gebruiken. Het is dus niet nodig om de hele arm te immobiliseren.

Repetitief:

Door oefeningen repetitief te oefenen, gaat de patiënt de oefeningen steeds vlotter kunnen uitvoeren. De patiënt verwerft handigheid, wat maakt dat de oefeningen na een tijdje gemakkelijker worden. Hierdoor daalt de frustratie en krijgt de patiënt een positief gevoel omdat hij zelf de vooruitgang opmerkt (de eerste dagen lukt de oefening maar moeizaam en na enkele dagen merkt de patiënt dat hij dit beter begint te kunnen. Hij kan goed vergelijken met de eerste dagen). Het is wel de bedoeling kleine variaties aan te brengen in de oefeningen (wanneer mogelijk) zodat de patiënt de oefening niet op ‘automatische piloot’ gaat uitvoeren. Er moet hier en daar wat uitdaging te vinden zijn zodat de patiënt geprikkeld blijft.

Een techniek die gebruikt wordt bij de CIMT, is het positief bekrachtigen bij elke kleine vooruitgang die de patiënt maakt. Eventuele achteruitgangen worden genegeerd. Daarom moet je dus het principe van veelvuldig herhalen gebruiken, zodat de oefening gekend is en zodoende ook gemakkelijker wordt voor de patiënt. Repetitief oefenen is ook effectief bevonden voor het verminderen van motorische beschadiging. Men gelooft dat repetitief oefenen het motorische leren verbetert omwille van de hersenplasticiteit meespeelt (zie 1.3 Neuronale plasticiteit). Het is bewezen dat zelfs simpele bewegingen, op een repetitieve manier uitgevoerd, corticale reorganisatie teweeg kunnen brengen. Een onderzoek bij dieren toonde wel aan dat het opdrijven van de moeilijkheidsgraad van repetitieve motorische vaardigheden een grotere corticale reorganisatie liet zien in vergelijking met gemakkelijke taken. (Saunders, A. & Ster, A., 2006)

Link met het dagelijkse leven:

Liepert demonstreerde met transcraniale magneetstimulatie1 een duidelijke vooruitgang in de corticale representatie van de hand in de aangedane hemisfeer na de CI – therapie, wat aangeeft dat de interventie de normalisatie van de corticale representatie veroorzaakt. Het belang van de oefeningen die een link maken naar het dagelijkse leven moet hier beklemtoond worden omdat de repetitieve actie van eender welke beweging wel plasticiteit teweeg kan brengen, maar niet persé de armfunctie verbetert. Net zoals bij vele oefensituaties, is ook hier de transfer naar het dagelijkse leven niet altijd even gemakkelijk. (Saunders, A. & Ster, A., 2006) Winstein geeft ons ook het bewijs dat de taak die men moet uitvoeren zinvol moet zijn, om zo effectief vaardigheden terug te leren. Er moet volgens hem ook een probleemoplossende component aanwezig zijn en de taak moet herkenbaar zijn voor de patiënt. Bij CIMT zou dit betekenen dat de oefeningen die patiënten moeten uitvoeren een bepaalde vertrouwdheid moeten hebben (vb: spel) en probleemoplossende strategieën moeten vereisen. De oefeningen zouden steeds op het niveau van de patiënt moeten aangeboden worden (de oefeningen moeten vlot uitgevoerd kunnen worden, maar ook cognitieve functies moeten aangesproken worden). Op deze manier kan de moeilijkheidsgraad naargelang de duur opgedreven worden. Men herhaalt steeds dezelfde oefeningen, maar door af en toe de moeilijkheid op te drijven, moet de patiënt zijn inzicht blijven gebruiken. Dit is de bedoeling bij ‘shaping’ (intensief en herhaaldelijk oefenen). (Saunders, A. & Ster, A., 2006). 1 Met transcraniale magneetstimulatie kan men hersencellen beïnvloeden door middel van een apparaat dat magneetpulsen in een bepaald ritme produceert.

Zie ook

Review

Scriptie

Youtube


Fysieke klachten?

Fysiothrapeut.JPG Raadpleeg uw fysiotherapeut, specialist in beweging [4]

Kine.be.JPG Voor België [5]