Femur fractuur, Collum Femoris fractuur

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Inleiding

Een mediale collumfractuur is per definitie een intracapsulaire fractuur, waarbij de vascularisatie van de femurkop is bedreigd. Met name bij gedislokeerde fracturen kan ischemie en derhalve avsculaire kopnecrose optreden. De vraag die bij elk individueel geval gesteld moet worden is “moet de femurkop behouden worden (bijv. conservatief, DHS, CHS) of moet deze vervangen worden (bijv. KHP en THP). Van nature zijn we geneigd om de minst invasieve ingreep uit te voeren, echter een overdreven poging tot behoud van de kop kan juist tot grotere morbiditeit leiden als er geen consolidatie optreedt of avasculaire kopnecrose optreedt. Bij elke individuele patient dient afgewogen te worden wat het doel van de behandeling is: optimaal functieherstel of minimaliseren van de morbiditeit. Veelal zal er een compromis gesloten worden waarbij bovenaan staat dat de oudere patienten zo snel mogelijk gemobiliseerd moet worden. Immers, langdurige bedrust bij bejaarden met een collumfractuur kan tot 30% lethaal zijn! Het betreft, na de polsfractuur, de meest voorkomende fractuur bij ouderen (vrouwen >> mannen). Heupoperetaties zijn, na liesbreukoperaties, de meest voorkomende operaties in de westerse wereld. In onderontwikkelde landen worden heupfracturen daarentegen uberhaupt niet geopereerd.


Diagnose

Als er een verdenking bestaat op een fractuur van het collum femoris (pijn lies, exoratie, verkorting) dienen röntgenfoto’s te worden gemaakt (axiaal en AP). Op basis van de foto’s wordt de fractuur geclassificeerd als zijnde i) stabiel of ii) instabiel. Op basis van deze tweespalt kan al een therapeutisch algoritme opgesteld worden (zie: Behandeling). Indien er twijfel is omtrent de stabiliteit, dan kan onder doorlichting de stabiliteit getest worden. Er bestaan 2 belangrijke classificaties, die tevens therapeutische conseuqenties kunnen hebben: Garden en Pauwels (zie onder).


Garden classificatie

Type I (stabiel; 17%)

Onvolledige, geïnclaveerde fractuur met lichte valgusstand (hoek trabeculae groter); de inclavatie bespoedigt de revascularisatie en derhalve genezing.

GCT1.JPG

G1.JPG Röntgenbeeld

Type II (stabiel; 15%)

Volledige fractuur zonder dislocatie (hoek trabeculae is gelijk).

GCT2.JPG

G2.JPG Röntgenbeeld

Type III (instabiel; 46%)

Volledige fractuur met partiele dislocatie met varusstand (hoek trabeculae kleiner).

GCT3.JPG

G3.JPG Röntgenbeeld


Type IV (instabiel; 29%)

Volledige fractuur met volledige dislocatie met varusstand (hoek trabeculae kleiner); nagenoeg geen contact meer tussen caput en collum. Het onderscheid tussen type III en IV heeft geen therapeutische consequenties.

GCT4.JPG

G4.JPG Röntgenbeeld

Pauwels classificatie

Indeling intracapsulaire heupfractuur naar Pauwels. Uitsluitend te bepalen na repositie van de heup op AP doorlichtingopname van de aangedane heup: Pauwels 1 (L) horizontaal verlopend fractuurvlak (0-30°) bij belasten vooral met compressie in het fractuurvlak. Pauwels 2 (M) schuin verlopend fractuurvlak (30-50°) bij belasten compressie en schuifkrachten. (peroperatieve fixatie met 1x K-snaar en voerdraad voor GHS reeds in situ) Pauwels 3 (R) verticaal verlopend fractuurvlak (>50°) bij belasten uitsluitend schuifkrachten.

P1.JPG Pauwels 1

P2.JPG Pauwels 2

P3.JPG Pauwels 3

Behandeling

Conservatief

  • Indicatie stabiele mediale collumfractuur.
  • Behandeling 1 week bedrust met adequate analgetica.
  • Nabehandeling na 1 week starten met partiële belasting ogv. klachten. Frequent controleren op dislocatie!
  • Controle poli chirurgie 1, 3 en 6 weken en 3, 6, 12 en 24 maanden (met X-heup).

Operatie (<24 uur)

  • Indicatie; dislocatie na initiële stabiele fractuur;
  • Instabiele fractuur.

Behandeling kopsparende ORIF (CHS, DHS) of kopvervangend (KHP, THP). Zie ook “Besluitvorming”. CHS indien oud en immobiel (Girdlestone is een alternatief) DHS indien jong of rel. hoog niveau van lich. functioneren & langere levensverwachting & stabiele fractuur (Garden I & II) KHP indien i) oud of een relatief korte levensverwachting, maar nog wel redelijk mobiel, of ii) indien jong of rel. hoog niveau van lich. functioneren & langere levensverwachting & instabiele fractuur (Garden III & IV) THP indien oud of een relatief korte levensverwachting & artrose, maar nog wel redelijk mobiel.

Nabehandeling bestaat in alle gevallen uit vroege mobilisatie, waarbij de mate van belasting moet afhangen van de stabiliteit van fixatie en de mogelijkheden van de patiënt. Bij oude patiënten is partiële belasting vaak niet uitvoerbaar. Kophalsprothesen zijn in de regel direct volledig belastbaar.


Besluitvorming

Bij de besluitvorming, kopsparend of niet-kopsparend spelen 2 factoren een rol. Ten eerste de biologische leeftijd, en derhalve de daarmee verwachte levensduur, en ten tweede pre-existente invaliditeit en mobiliteit van patient zijn de belangrijkste factoren. Onder oud wordt in het algemeen aangehouden > 70 jaar. Anderen vinden oud, als de levensverwachting < 5 jaar is, of bij patiënten met een laag niveau van lichamelijk functioneren. Ook worden artrose, osteoporose en de Pauwelsindeling wel bij de besluitvorming betrokken. Bij de keuze van OS dient men rekening te houden met het feit dat minimaal invasieve methoden, zoals CHS, niet-direct belastbaar zijn, terwijl technieken die directe belastbaarheid geven zoals de DHS een grotere ingreep zijn. Bij een direct belastbare procedure is de prognose iets minder ongunstig dan bij een niet-direct belastbare Vooral bij zeer oude nog mobiele mensen is directe belastbaarheid van belang, en derhalve valt bij deze categorie oudeen de keuze liever op een direct belastbare DHS, dan een niet-direct belastbare CHS! Oude patiënten met relatieve contra-indicaties voor operatie (coronair sclerose, longemphyseem of CVA) zijn juist candidaten voor operatieve behandeling. Vroege mobilisatie is voor de patiënt van vitaal belang!


Complicaties

-Typische met immobilisering gepaard gaande complicaties: decubitus, UWI en embolieën. -Uitbreken van het osteosynthesemateriaal. -Doorbreken van de schroef in het gewricht. -Pseudo-arthrose en/of femurkopnecrose. -Persistentie van pijn, vaak musculogeen. -Knieklachten ten gevolge van het opspannen op de tractietafel (iatrogeen dus). -Onvoldoende functie. Meestal herwinnen bejaarden niet hun volledige functie. -Sterke achteruitgang, geestelijk en lichamelijk door de vaak lange opnames ten gevolge van onvoldoende plaatsingsmogelijkheden in verpleeg- en verzorgingsinrichtingen. -Bij conservatieve behandeling: secundaire dislocatie.


Fysiotherapie

Inleiding

Het algemene doel van fysiotherapie bij de behandeling van de proximale femurfractuur bij de oudere mens is de patiënt weer belast te mobiliseren op geleide van de pijn. Dit gebeurt volgens een algemeen schema. Altijd zal de belasting moeten worden afgestemd op de belastbaarheid. Daarnaast zal geprobeerd worden om complicaties en morbiditeit te voorkomen (pneumonie, decubitus e.d.). Gedurende de fysiotherapeutische nabehandeling (ook na ontslag uit het ziekenhuis) moet rekening gehouden worden met behandelingsafhankelijke aspecten. Aan de hand van het patiëntprofiel kan verder invulling worden gegeven aan de doelen van de behandeling (het optimaal haalbare en/of het verkrijgen van het preëxistente niveau van functioneren). De specifieke uitvoering van de fysiotherapie is afhankelijk van de verblijfplaats van de patiënt en is grofweg onder te verdelen in tijdsvensters:

  • het verblijf in het ziekenhuis (postacute fase);
  • de periode na het ontslag in ofwel thuissituatie of een meer begeleide situatie door middel van flankerend beleid in een verzorginghuis, en met name de revalidatieafdeling van een verpleeghuis.

Fysiotherapie na ontslag uit het ziekenhuis wordt aanbevolen met als doel het verkrijgen van een optimaal niveau van functies (kracht en balans) en van fysieke en functionele vaardigheden.

Behandelingsafhankelijke aspecten

Conservatieve behandeling bij niet-gedisloceerde mediale collumfractuur (GMC)

Op geleide van de pijn die de patiënt aangeeft, wordt de mate van belasting aangepast, met 2 krukken partieel (20 kg) belasten tot 8 weken na het ongeval

  • Vermijden adductie;
  • Aandacht voor specifieke complicaties: secundaire dislocatie; als méér pijn wordt aangegeven: röntgencontrole!

Na osteosynthese: intramedullaire fixatie of plaat/schroeffixatie

In principe nabehandeling volgens algemeen schema.

  • Vermijden adductie en heffen met gestrekt been in verband met grote krachten op de fractuur en het fixatiemateriaal;
  • Aandacht voor specifieke complicaties: secundaire instabiliteit;
  • Als méér pijn wordt aangegeven: röntgencontrole!

Na prothesiologie: kop-halsprothese of totale heupprothese

  • In principe nabehandeling volgens algemeen schema
  • Aandacht voor specifieke complicaties: luxatie;
  • Instructies ter preventie van luxatie zijn afhankelijk van de benaderingswijze van de heup tijdens operatie;
    • Voorste benadering: vermijden exorotatie, abductie en (hyper-)extensie;
    • Achterste benadering: vermijden endorotatie, adductie en flexie >90°;
    • Laterale benadering: vermijden adductie.

Belangrijk is om er rekening mee te houden dat in de vroege fase na ontslag (met of zonder operatie), er nog veel weefsel beschadigd is en zal moeten herstellen. Gebruik van grote lastarmen en/of grote weerstanden is in het begin dus niet verstandig. In de eerste 6-8 weken zal daarom vooral functioneel geoefend moeten worden.


Verantwoording

  • Fysiotherapie postacute fase: Bewijsniveau 4: therapeutische interventie: expert opinion met consensus van de leden van de commissie.
  • Fysiotherapie na ontslag uit het ziekenhuis: Bewijsniveau 1: meerdere RCT’s van niveau A2

Bron

  • Letsels van het steun/ en bewegingsapparaat. 1ste editie. Van der Werken 2000.

Rockwood fracture in Adults. 5de editie. Buchholz en Heckman 2001. Het protocol letsels van het steun- en bewegingingsapparaat. Traumaregio Oost UMCN Radboud 2006. Wheeless CR. Wheeless' Textbook of Orthopaedics 2007.

Link

  • Uitgebreide ortopedische informatie [1]
  • Protocol revalidatie na THP[

http://www.surfsharekit.nl:8080/get/smpid:3628/DS4]

Zie ook

Youtube

  • Heupfractuur Ijssellandziekenhuis[2]