Fibromyalgie in biopsychosociaal perspectief

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Het biopsychosociale model

Eerst gaan we in op het begrip pijn en hoe deskundigen daar in de loop van de tijd anders over zijn gaan denken. Ook kijken we naar de invloed van stress op ons lichamelijk en geestelijk welzijn en hoe deze invloed onderdeel is van een model dat we het biopsychosociale model noemen en wat dit model betekent voor fibromyalgie.


Pijn

Pijn is een specifieke lichamelijke sensatie die als storend, eventueel ondragelijk en bedreigend wordt ervaren. Langdurige ernstige pijn kan tot lijden uitgroeien en heeft z'n weerslag op heel ons welbevinden. Langdurige pijn blijft niet beperkt tot het lichamelijke, maar heeft invloed op heel het leven en de directe omgeving. De functie van pijn is dat het verwijst naar een lichamelijk letsel of een lichamelijke disfunctie. Maar wat als men die niet kan vinden en de pijn toch voortduurt? Een lange zoektocht is vaak het gevolg, maar ook angst en onzekerheid. " Ik ben toch niet gek, ik voel het toch?" Als artsen, na vaak vele onderzoeken, geen duidelijke lichamelijke oorzaak voor de pijn kunnen vinden valt soms de term " psychosomatisch." Dit wordt vaak populair vertaald met: "het zit tussen de oren." Een betere vertaling is echter, dat bepaalde ervaringen op psychisch of sociaal gebied, uitgedrukt worden in de vorm van lichamelijke klachten. Deze psychosociale factoren spelen een belangrijke voorbeschikkende, uitlokkende en/of onderhoudende of versterkende rol.

Verschillende benaderingen van pijn

Waarom het voor veel mensen moeilijk is om een verbinding te maken tussen psychisch onbehagen en lichamelijke klachten, wordt misschien verklaard vanuit de geschiedenis.

Geschiedenis

Al in de vierde eeuw voor Christus hield men zich bezig met de gedachte dat ziekten een psychische oorsprong kunnen hebben. De oude Griekse geneesheer Hippocrates had al de overtuiging dat hevige gemoedsbewegingen de mens ziek konden maken. De filosoof Plato zag pijn als een kwelling van de ziel waar psychologische processen een invloed op hebben.

Later ontstond onder invloed van de christelijke gedachtewereld de idee dat pijn een straf was voor de zonde.

In de 17e eeuw veranderde deze opvatting en begon men het menselijk lichaam te zien als een machine, een prachtige machine weliswaar, maar er kon iets aan haperen. Descartes, over wiens gedachtegoed we hier spreken zag prikkels, ook pijnprikkels, als een mechanische reflex. Kon men niet ontdekken waarom deze prachtige machine niet goed werkte, dan was men dus ook niet ziek. Nog steeds maken veel mensen, bewust of onbewust, een opsplitsing in patiënten met en patiënten zonder afwijkingen. Dit wordt ook wel een dualistische visie genoemd.Van deze dualistische visie zijn ook tegenwoordig nog duidelijk de sporen herkenbaar. Toch is er inmiddels wel iets veranderd.

Rond 1950 kregen sommige artsen weer meer oog voor de mens in zijn totaliteit. Het 'systeemdenken" was in opkomst. Deze visie houdt in dat de mens niet op zichzelf staat, maar onderdeel is van verschillende "systemen" die allemaal hun invloed hebben op elkaar.

De werkelijkheid is een continu samenspel van delen binnen grotere gehelen. In deze visie worden ziekten, en dus ook chronische pijnklachten, beschouwd als het resultaat van complexe interacties tussen biologische (lichamelijke), psychische en sociale factoren. In principe maakt geen enkele ziekte hierop een uitzondering. Bovendien wordt nu anders gedacht over oorzaken en gevolg van ziekte. Er wordt namelijk vanuit gegaan dat ze elkaar in een soort kringloop beïnvloeden (circulaire verbanden). De Amerikaanse internist en psychiater George Engel noemde dit biopsychosociale geneeskunde. In deze visie, die dus uitgaat van elkaar beïnvloedende factoren, kan onbegrepen chronische pijn verklaard worden vanuit een circulair model waarbij verschillende factoren een rol spelen.

Deze visie wordt ook tegenwoordig door veel deskundigen verdedigd. Ondanks het feit dat deze visie handvatten geeft voor de verklaring van fibromyalgie, ontmoet deze ook nog de nodige weerstand, met name tegen de psychische component. Veel mensen voelen zich toch niet serieus genomen in hun klachten en voelen zich aangevallen, alsof zij er zelf iets aan zouden kunnen doen als ze dat maar zouden willen. Voor een deel is die reactie ook ingegeven door de eenzijdige benadering van sommige hulpverleners, die de problemen afdoen met de woorden, dat 'het alleen maar tussen de oren zit'. Misschien dat het zogenaamde stressconcept een brug kan slaan tussen de lichamelijke en de psychische kant.

Het stressconcept

Stress is een noodzakelijke aanpassingsreactie van het hele organisme op een lichamelijke of psychische evenwichtsverstoring. Zodra onze hersenen een gevaar of mogelijke bedreiging registreren, slaat het hele organisme alarm en vindt er in het lichaam een reeks reacties plaats die zorgen voor onze overleving op korte termijn, b.v. door ons klaar te maken om zo hard mogelijk weg te kunnen rennen. Het bijniermerg scheidt adrenaline en noradrenaline af. Hierdoor versnelt het hartritme, dit is nodig om bloed naar je spieren te pompen, de ademhaling wordt sneller en oppervlakkiger, want de spieren kunnen de zuurstof goed gebruiken. De huidbloedvaatjes trekken samen om geen bloed te verspillen. Het bloed stolt makkelijker, zodat je bij een eventuele verwonding minder bloed verliest. De zweetafscheiding neemt toe. Dit alles wordt veroorzaakt door ons sympathische zenuwstelsel. Tegelijk vermindert de activiteit van ons parasympathische zenuwstelsel, dit zenuwstelsel bewaakt de processen die ons voortbestaan op de lange termijn veilig moeten stellen zoals voeding, voortplanting en herstel van letsels. Bijkomend worden ook nog endorfine afgescheiden. Dat zijn stoffen met een morfineachtige structuur, die deel uitmaken van het inwendig pijnstillend systeem van ons lichaam.

Al deze reacties vinden plaats in de alarmfase van het lichaam. Na deze fase komt er een tweede stressfysiologisch systeem op gang waarbij de bijnierschors nauw betrokken is. Het hormoon dat nu wordt afgescheiden is cortisol, dit hormoon zorgt ervoor dat je op langere termijn het hoofd kan bieden aan de bedreigende situatie. Een van de ingrijpende gevolgen van de productie van dit hormoon is de onderdrukking van de activiteit van het immuunsysteem. Dit immuunsysteem zorgt ervoor dat we, via ontstekingsprocessen, weerstand bieden tegen lichaamsvreemde stoffen en ook kankercellen bestreden worden. Dit gebeurt niet zonder reden; wanneer je alle energie nodig hebt om te vluchten of te vechten, kunnen herstelprocessen, zoals ontstekingsreacties die de wondgenezing bevorderen, of verdedigingsprocessen op de lange termijn, b.v. tegen tumoren, wel even wachten. Uit onderzoek is gebleken dat de moderne mens nog steeds op deze fysiologische manier reageert op stresserende gebeurtenissen. Al komt het gevaar nu nog maar zelden van een beer waarvoor we het op een lopen moeten zetten, ook bij een emotioneel ingrijpende levensgebeurtenis komt dit systeem op gang. Een verlieservaring, of het nu een geliefde is of je baan, een ongeval, het ervaren van geweld maar ook krenking van het gevoel van eigenwaarde, dagelijks terugkerende ergernis of frustratie, ons organisme vat dit op als een ernstige bedreiging. Het hart bonkt, de ademhaling wordt sneller en de spieren spannen zich aan, kortom het hele systeem wordt in gang gezet om te kunnen vechten of vluchten. We blijven echter zitten op onze stoel, woelen in bed of ergeren ons op het werk.

Het stressconcept en fibromyalgie

Omstandigheden die invloed hebben op ons emotionele welzijn, of die nu te maken hebben met onze vroege jeugd of latere relaties, de thuissituatie of het werk. ze hebben een invloed op het functioneren van ons lichaam. Klachten zoals pijn, moeheid, hoofdpijn, darmklachten maar ook angst en depressieve gevoelens, kunnen hun oorsprong hebben in stress. Op evenwichtsverstorende gebeurtenissen en situaties reageren we niet alleen psychisch maar ook lichamelijk, zeker als die situaties intens zijn of te lang blijven duren. Deze situaties kunnen evenwichtsveranderingen in het lichaam veroorzaken. Daar kunnen we niets aandoen, zo zitten we nu eenmaal in elkaar. Mogelijk dat hier een verklaring ligt voor de stoornis in de zintuiglijke informatieverwerking. Zoals we in het vorige hoofdstuk zagen zien veel wetenschappers dit als een verklaring voor de chronische pijn. De evenwichtsverstorende gebeurtenissen kunnen ook slaapstoornissen veroorzaken waar veel fibromyalgiepatiënten last van hebben. Het vermoeden bestaat dat sommige patiënten niet voldoende diep slapen en daardoor lichamelijk en geestelijk minder goed uitrusten. Gedurende de herstelfase van de slaap wordt het spierversterkende groeihormoon afgescheiden. Bij veel patiënten met fibromyalgie is het groeihormoonniveau enigszins verlaagd. Ook is uit verschillende onderzoeken gebleken dat het serotonineniveau in het bloed verlaagd is. Deze stof is belangrijk voor de regulering van slaap, stemming, remming van pijn en de werking van andere hormonen.

Het biopsychosociale model en fibromyalgie

Zoals we hiervoor al bespraken spelen bij het biopsychosociale model meerdere factoren een rol. Een van de biologische factoren betreft de mogelijke stoornis in de zintuiglijke informatieverwerking. Er zijn fysiologische indicatoren gevonden voor een versterkte transmissie van pijnsignalen naar de hersenen. Deze pijngeleiding lijkt overgevoelig te zijn geworden voor pijnprikkels. Prikkels die normaal gesproken niet tot pijn leiden, komen versterkt door en geven een onevenredig grote gevoeligheid van de betrokken zenuwcellen aan. Als een pijnprikkel door de zenuwbanen gaat, komt het uit bij dat gedeelte van de hersenen dat we de thalamus noemen.

De thalamus is onderdeel van het limbisch systeem, dit systeem wordt beschouwd als zetel van emoties, motivatie en aspecten van het geheugen. De thalamus speelt een belangrijke rol bij de selectie van prikkels die doorgegeven moeten worden aan de verschillende delen van de hersenschors en wordt daarom wel aangeduid als de poort naar de hersenschors. De thalamus bestaat uit kernen die alle een eigen functie hebben, zij spelen een rol bij het doorgeven van prikkels uit de zintuigen evenals de waarneming van pijn. Wanneer de hersenschors hiertoe opdracht geeft kan de thalamus ook bepaalde prikkels onderdrukken. Er gaat een pijnremmend signaal terug door de zenuwcellen naar het betrokken lichaamsdeel, dit mechanisme lijkt bij fibromyalgiepatiënten verminderd te werken. Tevens is de thalamus betrokken bij de bewustwording van prikkels waaraan de hersenschors een bepaalde betekenis hecht. Het gaat hierbij vooral om de emotionele connotatie die een gebeurtenis oproept. Psychische factoren kunnen de thalamus beïnvloeden en op die manier er voor zorgen dat de poort als het ware wijd open gaat voor pijnprikkels of juist sluit. Men noemt dit ook wel de 'poorttheorie'. Het pijngeleidingsysteem functioneert niet goed, ook heeft men verhoogde concentraties van pijnversterkende stoffen kunnen aantonen. Tevens zijn afwijkingen gevonden in de twee neuro-endocriene stress-systemen, namelijk in de hypothalamus-hypofyse -bijnieras en het sympatische zenuwstelsel. Beide systemen spelen een rol bij de verwerking van stress, zoals we gezien hebben bij het stressconcept.

Naast de biologische factor, speelt de psychische factor een rol en wel door de cognities over pijn die we in de loop van ons leven hebben opgebouwd. Pijncognitie wil zeggen dat de denkbeelden die men onder invloed van z'n voorgeschiedenis ontwikkeld heeft, mede bepalen hoe men de pijn beleeft, interpreteert en hoe men er mee om gaat. Hoe negatiever iemand denkt over pijn, des te minder mogelijkheden hij of zij heeft om er mee om te gaan. Een voorbeeld van zo'n cognitie is, een catastroferende denkstijl. Dit is een denkstijl waarbij men de toekomst zeer somber inziet, men verwacht in een rolstoel te eindigen. Catastroferen gaat gepaard met een hogere pijnrapportage en meer beperkingen in het dagelijks leven. Een andere cognitie is dat je jezelf goed moet controleren op ongewone en vervelende sensaties. Dit heeft vaak tot gevolg dat men ook erg veel pijn voelt. Sommige mensen hebben vanuit hun leergeschiedenis (de opvoeding) het beeld meegekregen dat als je je niet zo lekker voelt het beter is om naar bed te gaan. Ouders hebben hier een voorbeeldfunctie. Uit onderzoek is gebleken dat kinderen pijngedrag van hun ouders nabootsen.

Verwachtingen spelen ook een rol, zoals: lichamelijke inspanning zal leiden tot extra pijn en andere klachten, en mogelijk zelfs tot extra beschadiging van het lichaam. Zulke bewegingsvrees leidt tot vermijding van inspanning, wat weer tot gevolg heeft dat de lichamelijke conditie achteruit gaat en men bij de volgende inspanning inderdaad pijn ervaart, wat de verwachting weer bevestigd. Verwachtingen kunnen ook betrekking hebben op de mate waarin men denkt invloed te kunnen uitoefenen op de pijn of de gevolgen van langdurige pijn. Als men verwacht daar controle over te kunnen uitoefenen ervaren mensen minder pijn en beperkingen. Naast gedachten en verwachtingen die men over pijn kan hebben, speelt gedrag ook een rol.

Het gedrag dat vertoond wordt om aan de omgeving te laten merken dat men pijn heeft, noemt men pijngedrag, bijvoorbeeld zuchten, wrijven, gezichten trekken maar ook verplaatsen van het lichaamsgewicht van de ene naar de andere voet. Pijngedrag kan tot gevolg hebben dat pijn tijdelijk vermindert, of dat een aantal vervelende taken of verantwoordelijkheden kunnen worden vermeden. Partners en familieleden van pijnpatiënten worden het meest geconfronteerd met pijngedrag en kunnen door hun aandacht het pijnprobleem mede instandhouden. Als een partner meer belangstelling toont voor de pijnlijder wanneer deze pijngedrag laat zien, dan wordt meer pijn gerapporteerd en neemt het activiteitenniveau af. Door het positieve gevolg van het gedrag gaat iemand zich (onbewust) meer als een zieke gedragen. Bij chronische pijn wordt het pijngedrag vaak beïnvloed door dit soort beloningen. Hoeveel pijn iemand voelt en het pijngedrag worden vaak voor een belangrijk deel bepaald door de gevolgen van het gedrag. Anderzijds komt pijngedrag minder voor bij gezinnen waarin de patiënt voldoende steun van de gezinsleden ervaart. Niet alleen gezinsleden, ook hulpverleners kunnen pijngedrag instandhouden door bekrachtigende interventies zoals: herhaaldelijk diagnostische onderzoeken, verwijzing naar specialisten, voorschrijven van telkens andere medicijnen, of het advies: 'Komt u maar terug wanneer u veel pijn heeft'. De begrippen 'secundaire' en 'tertiaire' ziektewinst worden veel gebruikt in deze context. Secundaire ziektewinst verwijst naar de positieve gevolgen die pijnpatiënten ervaren wanneer zij pijngedrag uiten en die vaak zonder pijngedrag niet worden verkregen. Tertiaire ziektewinst betreft de positieve consequenties die de partner of de familieleden ervaren ten gevolge van de pijnklacht van de patiënt. Een andere vorm van gedrag is de frequente afwisseling tussen overactiviteit en inactiviteit. Op slechte dagen wordt weinig of niets ondernomen, en op goede dagen wordt de achterstand ingehaald door overactiviteit. Men noemt dit ook wel het zaagtandprofiel.

Naast de eigen gedachten, verwachtingen en gedragingen speelt ook de sociale omgeving een rol bij de pijnbeleving.

Fibromyalgie heeft vrijwel altijd gevolgen voor de verhoudingen in het gezin, voor het uitvoeren van huishoudelijke taken, het uitvoeren van werk en recreatieve activiteiten. De omgeving kan overbeschermend zijn, wat aanzet tot te grote inactiviteit. De omgeving kan ook suggereren dat men zich aanstelt zodat de patiënten mogelijk pijn en vermijdingsgedrag zullen verhevigen om te laten zien dat ze echt ziek zijn. Het zoeken naar een lichamelijke oorzaak voor de klachten kan hierdoor versterkt worden. De invloed van informatie die via de media tot ons komt is ook niet te onderschatten. Populaire tijdschriften geven soms een verkeerd beeld over het ontstaan van de ziekte,. Zo wordt de invloed van onbekende virale infecties gesuggereerd, of de metafoor waarbij de fibromyalgiepatiënt vergeleken wordt met een te snel leeglopende batterij die onvoldoende instaat is om zich op te laden. Deze veronderstellingen zorgen ervoor dat de patiënt de symptomen veel meer toeschrijft aan oncontroleerbare gebeurtenissen. Dit gebrek aan een gevoel van controle leidt tot een grotere pijngevoeligheid en verminderde pijntolerantie. Dit speelt een belangrijke rol bij hoe we met de pijn omgaan, de pogingen om de pijn te reduceren of beheersbaar te maken, ook wel pijncoping genoemd.

De term coping wordt ook gebruikt om aan te geven hoe men met stress omgaat, en hoe de persoonlijke beleving van een stressvolle situatie is. Dat de ene mens daar makkelijker mee omgaat dan de ander is duidelijk. Het is afhankelijk van het karakter, de ene mens is vanaf de geboorte gevoeliger dan de ander. Kinderen die, tijdens hun opvoeding, in alles hun zin krijgen zullen later minder goed tegen frustratie kunnen en dus emotioneel en lichamelijk heftiger reageren op stress. Kinderen die in hun vroege jeugd al een teveel aan stress hebben meegemaakt, b.v. door verwaarlozing of andere vormen van mishandeling, zijn ook gevoeliger voor stress. Situaties die onvoorspelbaar zijn leiden bij de meeste mensen tot stress, evenals het gevoel geen controle over de zaak te hebben. Het niet kunnen beïnvloeden van een situatie roept diverse negatieve gevoelens op zoals frustratie, ongenoegen, ergernis en ontgoocheling. Controle vermindert het gevoel van hulpeloosheid en hopeloosheid. Ook van belang hierbij is hoe de sociale omgeving is. Is er een zekere mate van ondersteuning of moet je het alleen uitzoeken. Sociale steun blijkt een belangrijke buffer te zijn tegen de schadelijke invloed van stress op ons lichaam.

De biologische, de psychische en de sociale factoren hebben alledrie hun invloed op fibromyalgie, in het volgende hoofdstuk gaan we in op wat de behandeling zou kunnen inhouden.

Bron

Ineke Stoop

Zie ook