Frailty

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Frailty

Fragiliteit: Pleidooi voor een multidisciplinaire aanpak

Auteur

  • Robbert Gobbens

Inleiding

In Nederland lijken er twee opvattingen te bestaan over oud zijn en oud worden die met elkaar in strijd zijn. De ene opvatting is dat oudere mensen hun tijd gehad hebben en dat zij door hun beperkingen een last voor de samenleving vormen. De andere opvatting benadert ouder worden als een fase in het leven die plezierig kan worden doorgebracht. In deze opvatting beschikken oudere mensen over voldoende capaciteiten als persoonlijke effectiviteit en veerkracht om dat te realiseren. Diverse studies naar ‘succesvol ouder worden’ hebben dat ook uitgewezen. Zo heeft de Leiden 85-plus-studie laten zien dat 45% van de 85-jarigen aan alle criteria voor optimaal welbevinden voldeed; eventueel aanwezige lichamelijke beperkingen hoefden aan dit gevoel geen afbreuk te doen (Bootsma-van der Wiel, 2002). Ondanks deze positieve geluiden zullen er nu en in de toekomst vele oudere mensen In Nederland zijn die leven met chronische ziekte en lichamelijke of psychische beperkingen. Momenteel kampt 30% van de 55-plussers gedurende een lange tijd in hun leven met matige of ernstige lichamelijke beperkingen. Depressie en cognitieve klachten zijn de meest voorkomende, ernstige psychische aandoeningen tijdens de ouderdom. Depressie komt voor onder 15% van de 55 tot 85-jarigen (De Klerk, 2004). Voor cognitieve beperkingen is dat percentage 11%. Naarmate men ouder wordt, neemt ook de comorbiditeit toe. Dat wil zeggen dat mensen twee of meer ziekten tegelijkertijd hebben. Verreweg het grootste deel van de ouderen woont zelfstandig, ook als zij op één of meerdere domeinen van het functioneren problemen ervaren.

Literatuuroriëntatie

Een oriëntatie in Nederlandse- en Engelstalige literatuur liet zien dat een combinatie van problemen bij ouderen wordt aangeduid met de term fragiliteit (in het Engels frailty). Al snel werd duidelijk dat een eenduidige definitie van fragiliteit niet bestaat en dat het begrip moeilijk te definiëren is (Gobbens et al., 2007). De prevalentie van fragiliteit wordt bepaald door de definitie en aangezien er geen eenduidige definitie is lopen de prevalentieschattingen van fragiliteit uiteen. Chin A Paw et al. (2003) kwamen in hun onderzoek tot een prevalentie van 6% bij mannen van 65 jaar en ouder. De Longitudinaal Ageing Study Amsterdam (LASA) onderzocht personen tussen de 55 en 85 jaar en vond, afhankelijk van de definitie, prevalentiecijfers tussen de 12% en 21% (Puts et al. 2005). Die literatuurstudie maakte ook meteen helder dat fragiele ouderen een grotere kans hebben op afhankelijkheid, vallen, verpleeg- en ziekenhuisopnames en sterfte. Dit roept minstens twee vragen op:

  • 1. Welke preventieve interventies kunnen hulpverleners verrichten om fragiliteit te

voorkomen of het proces van fragiliteit te vertragen?

  • 2. Welke preventieve interventies kunnen hulpverleners bij fragiele ouderen verrichten

om ongewenste uitkomsten te voorkomen? Alvorens deze vragen te kunnen beantwoorden, is identificatie van deze risicovolle populatie noodzakelijk. Voor die identificatie is een integrale definitie van fragiliteit essentieel. In dit essay wordt beoogd te onderbouwen waarom een integrale definitie van fragiliteit relevant is voor de identificatie van fragiele ouderen. Allereerst ga ik dieper in op het thema van deze bijdrage, namelijk fragiliteit. Vaak geciteerde definities van fragiliteit worden belicht. Vervolgens besteed ikaandacht aan de belangrijkste criteria die gehanteerd moeten worden voor het succesvol definiëren van fragiliteit. De bijdrage sluit ik af met een pleidooi voor een multidisciplinaire aanpak van de diversiteit aan problemen waar fragiele ouderen mee te kampen hebben.

Definities van fragiliteit

Conceptuele definities

Fragiliteit heeft zich in de loop der jaren ontwikkeld tot een in relevantie toenemend concept. Het concept wordt steeds vaker gebruikt in onderzoek naar het ouder worden en in de klinische zorg voor ouderen. Tussen de conceptuele definities van fragiliteit zijn veel verschillen aan te duiden. De meeste definities zoomen uitsluitend in op fysieke verliezen bij ouderen. Een voorbeeld van een dergelijke definitie is de definitie van Walston en Fried (1999). Zij definiëren fragiliteit als: “een biologisch syndroom waarbij sprake is van een verminderde reserve en weerstand tegen stressoren dat het resultaat is van dalingen van diverse fysiologische systemen en dat kwetsbaarheid voor ongewenste resultaten veroorzaakt”. Een voorbeeld van een conceptuele definitie waarbij fragiliteit verwijst naar meerdere domeinen van het menselijk functioneren is de definitie van Strawbridge et al. (1998). Zij definiëren fragiliteit als: “een syndroom dat een groep van problemen en verlies aan mogelijkheden in diverse domeinen bevat en een individu kwetsbaar maakt voor omgevingsfactoren”.

Operationele definities

Naast conceptuele definities van fragiliteit zijn operationele definities te onderscheiden. Operationele definities omschrijven een begrip in termen van waarneembare gegevens. Wat geldt voor de conceptuele definities van fragiliteit, een duidelijke focus op het fysieke domein van het menselijk functioneren, geldt ook voor de operationele definities van fragiliteit. Een in dit licht veelvuldig geciteerde definitie is die van Fried et al. (2001), genoemd a phenotype of frailty. Volgens Fried et al. is er sprake van fragiliteit indien drie of meer van volgende vijf criteria aanwezig zijn bij een individu: onbedoeld gewichtsverlies, zwakte, verminderd uithoudingsvermogen c.q. energieverlies, traagheid en inactiviteit. Steeds meer onderzoekers raken er echter van overtuigd dat fragiliteit betrekking heeft op meerdere domeinen van het menselijk functioneren. Dat geldt zeker voor Nederlandse onderzoekers.

Frailty indicator

In 2001 ontwikkelden Steverink et al. (2001) een Groningen Frailty Indicator (GFI), een gebruiksvriendelijk instrument waarmee fragiliteit kan worden bepaald. Met behulp van dit instrument kan naast het lichamelijke domein, ook het psychische en sociale domein in kaart worden gebracht. Ook bij Puts et al. (2005) maken psychische factoren deel uit van hun frailty markers. Deze psychische factoren zijn: verminderd cognitief functioneren, depressieve symptomen en weinig ervaren regie over het eigen leven. Gelukkig zijn er steeds meer onderzoekers die de multifactoriële aard van fragiliteit in hun definitie tot uiting laten komen, met andere woorden die fragiliteit breed definiëren. De auteur van deze bijdrage is bevreesd dat het smal definiëren van fragiliteit aanzet tot fragmentatie in de zorg. De aandacht voor de gehele persoon kan hierdoor in gevaar komen. Een mens is immers meer dan de som der delen.

Criteria voor de definiëring van fragiliteit

Gobbens et al. (2007) hebben uit wetenschappelijke literatuur criteria gedestilleerd waaraan een succesvolle definitie van fragiliteit dient te voldoen. Deze criteria kunnen betrekking hebben op de inhoud van de definitie, de samenhang met andere concepten, de voorspellende waarde en de bruikbaarheid. Deze vier aspecten zullen achtereenvolgens worden toegelicht.

  • 1. Inhoud

Essentieel is dat een definitie van fragiliteit verwijst naar verschillende determinanten. Fragiliteit kan namelijk worden bepaald door een diversiteit aan oorzakelijke factoren. Ziekte is één van die factoren (zoals diabetes mellitus en hartfalen), maar er zijn ook sociale en omgevingsfactoren te benoemen die mogelijk van invloed zijn op het ontstaan van fragiliteit. Hierbij kan gedacht worden aan leefstijl en woonomgeving. Daarnaast dient de definitie van fragiliteit meerdere domeinen van het menselijk functioneren te bestrijken. Voorondersteld wordt dat het lichamelijke, psychische en sociale domein tezamen bepalen of iemand wel of niet fragiel genoemd kan worden. Een ander criterium is de dynamische toestand van fragiliteit. Door diverse onderzoekers wordt fragiliteit op een continuüm geplaatst, bijvoorbeeld tegenover vitaliteit. De positie op dat continuüm wordt bepaald door de complexe interactie tussen persoonlijke en omgevingsfactoren. Het traject van fragiliteit is voor ieder mens uniek en dat traject is te beïnvloeden.

  • 2. Samenhang

In recente wetenschappelijke literatuur wordt fragiliteit duidelijk onderscheiden van comorbiditeit en beperkingen (Fried et al., 2004). Er is echter wel sprake van overlap tussen deze drie concepten. Beperkingen duiden op de gevolgen van een ziekte voor het dagelijks functioneren. Het omvat functies die nodig zijn voor activiteiten van dagelijks leven (ADL) en instrumentele activiteiten van dagelijks leven (IADL). Geconcludeerd kan worden dat beperkingen de mate van fragiliteit van een persoon kunnen verergeren en dat comorbiditeit kan bijdragen aan de ontwikkeling van fragiliteit. Niet alle oudere personen met beperkingen zijn fragiel, eveneens geldt dat niet alle fragiele ouderen beperkingen hebben.

  • 3. Voorspellende waarde

Uit onderzoek is gebleken dat fragiliteit voorspellend is voor het optreden van ongewenste uitkomsten. Door gebruik te maken van data van de Cardiovasculaire Gezondheidsstudie lieten Fried et al. (2001) zien, dat degenen die werden geclassificeerd als fragiel significant hogere risico’s lopen op vallen, immobiliteit, functionele achteruitgang, ziekenhuisopname en overlijden (binnen drie jaar). Ook een Nederlands onderzoek heeft de voorspellende waarde van fragiliteit aangetoond (Deeg en Puts, 2007). Fragiliteit bleek een duidelijk voorspellende waarde te hebben voor functieverlies, opname in een zorginstelling en sterfte.

  • 4. Bruikbaarheid

Bruikbaarheid van de definitie verwijst naar de mate waarin de definitie aspecten bevat waar hulpverleners (preventieve) interventies op kunnen richten. Daarnaast moet de definitie kunnen dienen als basis voor instrumentarium voor het meten en beoordelen van fragiliteit. Het behoeft weinig betoog dat de bruikbaarheid van de definitie van groot belang is. Het definiëren heeft tot doel fragiele ouderen op te kunnen sporen. Daarvoor is een meetinstrument noodzakelijk. Uiteindelijk gaat het er natuurlijk om fragiliteit te kunnen voorkomen of te beïnvloeden.

Multidisciplinaire aanpak

Al eerder is in deze bijdrage gepleit voor een integrale conceptuele en operationele definitie van fragiliteit. Deze definities vormen het vertrekpunt voor het identificeren van fragiele ouderen. Als het concept wordt gebruikt om preventief te kunnen interveniëren, dan zal een brede operationele definitie noodzakelijk zijn. Meerdere onderzoekers wijzen op het belang van zowel primaire als secundaire preventieve interventies bij fragiele ouderen. Controle van hoge bloeddruk, preventie van artherosclerose, controle van pijn, een variëteit van oefeningen om het evenwicht, sterkte en kracht te verbeteren, goede voeding en het vermijden van vereenzaming door het versterken van sociale netwerken zijn voorbeelden van preventieve interventies die mogelijk kunnen leiden tot het voorkomen of het verminderen van fragiliteit of het vertragen van het ontstaan van ongewenste uitkomsten. Volgens Deeg en Puts (2007) is de mate van overlap tussen fragiliteit, comorbiditeit en beperkingen interessant met het oog op hoe men fragiliteit kan voorkomen. Indien fragiliteit voorafgaat aan beperkingen en comorbiditeit, dan is vooral primaire preventie aangewezen. Komt fragiliteit echter vooral voor bij ouderen waarbij al sprake is van comorbiditeit en/of beperkingen, dan is in het bijzonder tertiaire preventie van belang. Deeg en Puts (2007) concluderen dat er weinig ouderen fragiel zijn zonder meerdere ziekten en/of beperkingen te hebben. Tertiaire preventie lijkt dus de meest aangewezen vorm van preventie. Meer onderzoek naar de volgordelijkheid van het ontstaan van fragiliteit, comorbiditeit en beperkingen is aan te bevelen. Indien het vertrekpunt een brede definitie van fragiliteit is, dan zullen meerdere domeinen van het menselijk functioneren (lichamelijk, psychisch en sociaal) bij oudere mensen in kaart moeten worden gebracht. Deze domeinen, en de componenten die deel uitmaken van de domeinen (zoals zwakte, beperkt gezichtsvermogen, depressieve symptomen en eenzaamheid), zullen in samenhang moeten worden beoordeeld. Momenteel is nog onduidelijk hoe de te onderscheiden componenten van fragiliteit op elkaar inwerken en welke invloed bepaalde combinaties van componenten hebben op de gezondheid van oudere mensen. Dit in relatie tot het gegeven dat fragiele ouderen daarnaast meerdere chronische ziekten en/of beperkingen kunnen hebben maakt de hulpvraag die deze mensen hebben complex. Om tegemoet te komen aan deze complexe hulpvragen van fragiele ouderen zullen meerdere disciplines moeten worden ingezet. Eén discipline zal niet in staat zijn een adequaat antwoord te vinden op de gestelde vragen. Een integrale aanpak is van groot belang. Multidisciplinaire hulpverlening maakt de ouderenzorg echter ingewikkeld. Om een goede invulling aan multidisciplinaire hulpverlening te geven is continuïteit, afstemming en samenhang in deze hulpverlening noodzakelijk. Momenteel is er echter nog te vaak sprake van versnippering en onvoldoende samenwerking tussen de diverse disciplines. Eén van de knelpunten, die Schols (2007) vooral in de eerstelijn signaleert, is de grote hoeveelheid tijd, aandacht en energie die gevraagd wordt van diverse hulpverleners om in complexe zorgsituaties een gezamenlijk zorgplan te ontwikkelen en uit te voeren. Daarnaast constateert Schols (2007) dat de overdracht tussen sectoren van de gezondheidszorg regelmatig te wensen overlaat. Samengevat kan worden gesteld, dat in de organisatie van de ouderenzorg nog te weinig rekening wordt gehouden met de integrale problematiek van fragiele ouderen.

Tot slot

Een integrale conceptuele en operationele definitie van fragiliteit dient de basis te vormen voor een meetinstrument waarmee fragiele ouderen (of ouderen die een verhoogde kans hebben op het ontstaan van fragiliteit) kunnen worden opgespoord. Vervolgens zal een multidisciplinaire (preventieve) aanpak noodzakelijk zijn om fragiliteit uit te stellen of ongewenste uitkomsten bij fragiele ouderen te voorkomen.

Literatuur

  • Bootsma-van der Wiel, A. (2002)Disability in the oldest old, Leiden.

Chin, A., Paw M.J., Groot, L.C. de, Gend, S.V. van, Schoterman, M.H., Schouten, E.G., Schroll, M. et al. (2003)

  • Inactivity and weight loss: effective criteria to identify frailty, The Journal of Nutrition,

Health & Aging, 2003; 7: 55-60. Deeg, D.J.H., Puts, M.T.E. (2007)

  • Het kwetsbare succes van ouder worden. Over kwetsbaarheid, multimorbiditeit en

beperkingen, Tijdschrift voor Verpleeghuis Geneeskunde, 2007; 32: 147-151. Klerk, M.M.Y. de (2004)

  • Zorg en wonen voor kwetsbare ouderen. Rapportage ouderen 2004, Den Haag,

SCP/LASA. Fried, L.P., Ferrucci, L., Darer, J., Williamson, J.D., Anderson, G. (2004)

  • Untangling the concepts of disability, frailty and comorbidity: implications for improving

targeting and care, Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 2004; 59: 255-263. Fried, L.P., Tangen, C.M., Walston, J., Newman, A.B., Hirsch, C., Gottdiener, J. et al (2001)

  • Frailty in older adults: evidence for a phenotype, Journals of Gerontology Series A:

Biological Sciences and Medical Sciences, 2001; 56A: M146-M156. Gobbens, R.J.J., Luijkx, K.G., Wijnen-Sponselee, M.T., Schols, J.M.G.A. (2007)

  • Fragiele ouderen: De identificatie van een risicovolle populatie, Tijdschrift voor

Gerontologie en Geriatrie, 2007; 38: 65-76. Puts, M.T.E., Lips, P., Deeg, D.J.H. (2005)

  • Static and dynamic measures of frailty predicted decline in performance-based and

self-reported physical functioning, Journal of Clinical Epidemiology, 2005; 58: 1188-98. Schols, J.M.G.A. (2004)

  • De toekomst van de chronische zorg,...ons een zorg? Van oude structuren, de dingen,

die voorbijgaan..., Tilburg. Steverink, N., Slaets, J.P.J., Schuurmans, H., Lis, M.van (2001)

  • Measuring frailty: development and testing the GFI (Groningen Frailty Indicator),

Gerontologist, 2001, 41: 236. Strawbridge, W.J., Shema, S.J., Balfour, J.L., Higby, H.R., Kaplan, G.A. (1998)

  • Antecedents of frailty over three decades in an older cohort, Journals of Gerontology

Series A: Biological Sciences and Medical Sciences, 1998; 53B: S9-S15. Walston, J., Fried, L.P. (1999)

  • Frailty and the older man, Med Clin North Am, 1999; 83: 1173-1194.

Zie ook

Link

  • Easycare meetinstrument[1]
  • Het effect van training op geriatrische patiënten met schouderpathologie, scriptie[2]
  • Kenniskring autonomie en participatie Hogeschool Zuyd[3]

Powerpoint/PDF

Youtube


Fysieke klachten?

Fysiothrapeut.JPG Raadpleeg uw fysiotherapeut, specialist in beweging [9]

Kine.be.JPG Voor België [10]