Knieband- en meniscusletsel

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Knieband-MeniscusLetsels


Een van de meest voorkomende letsels op het sportveld is een distorsie van de knie. Dan treden er vaak meniscusletsels en bandletsels op; soms is er sprake van een gecombineerd letsel.

Inleiding

Het kniegewricht is in z'n bouw en bewegingen het meest ingewikkelde gewricht van het lichaam. Het is een zgn meerassig gewricht. Het onderbeen kan, in de knie, t.o.v. het bovenbeen naar voren en naar achteren gekanteld worden (buigen en strekken), en in de lengte-as van het omderbeen is ook draaiing mogelijk. Tevens kan het onderbeen lichte zijwaartse bewegingen (in de kie) maken. Bij een X-stand spreken we over een valgusstand en bij een O-stand van varus.

Een mantel van spieren rondom de knie zorgt voor de bewegingen en een groot aantal banden in en om de knie zorgt - samen met spieren, pezen en menisci - voor de stabiliteit in de knie. De beide menisci zijn daarnaast ook verantwoordelijk voor een gelijkmatige verdeling van belastingen van de knie. De knie is in een viertal onderdelen te verdelen. We onderscheiden het patello-femorale compartiment (knieschijf/dijbeen), het mediale en laterale compartiment (binnen/buitenzijde) en het intercondylaire compartiment. In dit verhaal willen we een schematische richtlijn geven hoe een geblesseerde knie onderzocht moet worden (op het veld) aan de hand van de zes belangrijkste structuren van de knie.

Zes Structuren

We bedoelen hiermee, de voorste en achterste kruisband (VKB en AKB), de binnenband (mediale collaterale ligament of MCL), de buitenband (laterale collaterale ligament of LCL), de binnen (mediale) en buiten (laterale) meniscus. Dan laten we allerlei andere belangrijke structuren als de gewrichtsvlakken, kniepees, knieschijf, enz., enz. maar buiten beschouwing, omdat deze heel moeilijk te onderzoeken zijn. Meestal zijn hier andere onderzoekmethodes, rontgenfoto's of MRI-, CAT, of CT-scan nodig om de aard en ernst van het letsel vast te kunnen stellen. Het aardige van onze zes structuren is, dat met enkele vragen en met een nauwgezet onderzoek met de handen heel frequent een diagnose kan worden gesteld.


SchuifladeFenomeen

de Lachman-test voor de voorste kruisband Bij een defecte VKB kan het onderbeen t.o.v. het bovenbeen - bij 20 graden buiging van de knie -naar voren worden geschoven.

Distorsie..... en dan?

Op het moment dat een sporter door een verdraaiing van de knie ter aarde stort, moet begonnen worden met deze gerust te stellen (de sporter is patiënt geworden!). Leg uit dat je hem voorzichtig op de rug wilt hebben om te kijken/onderzoeken wat er aan scheelt. Zodra hij in de gewenste positie ligt, moet gekeken worden of de knie snel dik wordt. Dit fenomeen wordt bijna altijd veroorzaakt door een ernstig letsel en is een reden om het veld te verlaten. De knie moet vervolgen verzorgd worden door deze direct te koelen (ColdPack/IJs/Water) [voor juiste wijze klik op koelen (ijstherapie...) en door een drukverband om de knie aan te brengen. Dat verband moet minstens een handbreedte boven en onder de knieschijf worden aangebracht. Daarna kan/moet de patiënt door een arts onderzocht worden.

Het eerste onderzoek op het sportveld

Als de knie slank blijft, kan verder gegaan worden met het onderzoek. Dat begint met vragen wat er precies gebeurde. Bijvoorbeeld: draaide de voet naar binnen of zakte de sporter door z'n knieën, sloeg het onderbeen soms naar binnen? Dergelijke vragen geven inzicht in het mechanisme van de verdraaiing en kunnen dan al een aanwijzing geven welke structuren mogelijk beschadigd zijn.

Het is duidelijk dat zowel deze anamnese als onderzoeken minstens dienen te geschieden door een gediplomeerd en deskundig sportmasseur/-verzorger met het certificaat 'BlessurePreventie' en kennis van en ervaring in dergelijke letsels. Als het zgn traumamechanisme bekend is, moet de knie systematisch worden onderzocht. In hoeverre kan de knie gestrekt en gebogen worden? Dit hoeft echt niet geforceerd te worden. Het is hier uitsluitend van belang na te gaan of er een nog een beperkte flexie (buiging) en extensie (strekking) aanwezig is. Is er werkelijk geen vocht in de knie? De knie moet gestrekt kunnen worden. Het onderzoek vindt plaats door de duim en wijsvinger van de enen hand om de knieschijf te leggen en zo lichte druk naar de grond uit te oefenen. Met de andere hand wordt op de knieschijf gedrukt. Als de knieschijf dan als het ware dobbert, kun je aannemen dat er vocht in de knie aanwezig is. En dat zal in veel gevallen zo zijn.

Knieband-onderzoek

De testen van de collaterale banden, bij overstrekking van de knie, moeten uitgevoerd worden bij 0 graden strekking en bij 20 graden buiging van de knie. Het onderbeen wordt t.o.v. het bovenbeen naar binnen (testen laterale band) en naar buiten (testen mediale band)gedrukt. Is de knie stabiel? De collaterale banden worden getest met de knie in 20graden buigstand. Het onderbeen wordt gefixeerd door deze onder de oksel te klemmen en de handen om de knie te plaatsen. Nu wordt aan de binnen- en buitenzijde van de knie over het verloop van de collaterale banden afgetast en geregistreerd of dit ergens - en zo ja waar - pijnlijk is. Druk vervolgens in deze stand, de knie voorzichtig naar binnen en naar buiten; de zgn valgus-, resp. varusstress-test. Vergelijk de beweeglijkheid met die van de gezonde knie (die eerst is getest). [noot red.: deze test kan ook worden uitgevoerd door met de homogene hand de enkel vast te pakken en de heterogene hand tegen de knie te zetten. Voor de laterale bandtest wordt de enkel aan de buitenzijde vastgepakt en de knie aan de binnenzijde en het omgekeerde bij de mediale bandtest; waarbij de handen tegengestelde druk geven]. Zie ook Knieletsels i/o Gewricht


Het 'Pivot Shift' fenomeen.

Een moeilijke test in acute situatie, waarmee een gescheurde VKB kan worden aangetoond. Bij gestrekt been duwt de linker (heterogene) hand het scheenbeen naar voren, terwijl de rechter (homogene) hand het onderbeen licht filganiseert; vervolgens wordt de knie gebogen. Bij een positieve 'pivot shift' schiet het onderbeen bij 20 graden buiging vanuit z'n gesubluxeerde stand terug naar normale stand. De kruisbanden kunnen naast bovenstaande methode ook nog op twee andere manieren getest worden. Allereerst met de knie in een lichte buigstand van 5 graden tot 10 graden. Het bovenbeen wordt gefixeerd door met de ene hand over of net boven de knieschijf het bovenbeen vast te pakken. Met de andere hand wordt het onderbeen juist onder de knieschijf vastgepakt. Nu wordt met een kort rukje het onderbeen naar voren en naar achteren getrokken. Vergelijk dit weer met het (eerder geteste) gezonde been. Dit heet de test van Lachman. De tweede manier is met de knie in 90 graden buigstand. De voet wordt gefixeerd door hier voorzichtig op te gaan zitten. Het onderbeen wordt net onder de knie met twee handen vastgepakt en ook weer met een rukje naar voren en naar achter geschoven. Dit is de zgn 'schuifladetest'. Deze test is vaak moeilijk uit te voeren bij zwelling van de knie en door de pijn die het trauma geeft. Zie ook Knieletsels i/o Gewricht

Meniscus Onderzoek

Laat de knie buigen tot 90 graden met de voet op de grond. Nu wordt met enige kracht de gewrichtsspleet rondom de knie af. Deze spleet valt op doordat hij zachter is dan het bot; hij geeft bij druk mee. Registreer waar de gewrichtsspleet uitpuilt en waar hij gevoelig is. Dan wordt met de ene hand de voet van onderen vastgepakt en met de andere gezorgd dat de knie niet opzij valt. Vervolgens wordt de knie zover gebogen als de patiënt dat toelaat; de voet/tenen wordt nu naar buiten gedraaid en de knie langzaam en net zover als de patiënt verdragen kan gestrekt. Een vinger van de andere hand wordt op de binnenzijde van de gewrichtsspleet gelegd en er wordt onderzocht of er een knapje waargenomen kan worden. Precies hetzelfde wordt gedaan met de voet/tenen naar binnen gedraaid en met een vinger op de buitenzijde van de gewrichtsspleet. Dit zijn de McMurray-testen voor de binnen- en resp. buitenmeniscus.

Symptomen

In het verloop van de band is er een gevoelige plek; valgusstress is pijnlijk en hierbij is er meer speling of ruimte; het lijkt alsof de knie openkantelt.

Ook hier gevoeligheid in het verloop van de band. Varusstress is ook pijnlijk en geeft min of meerdere mate speling.

Bij de test van Lachman en de schuifladetest is er meer ruimte of beweeglijkheid als het onderbeen naar voren wordt getrokken.

Bij de test van Lachman en de schuifladetest is er meer ruimte bij het naar achteren duwen. Soms kan bij een ontspannen knie in 90 graden buigstand zien dat het onderbeen vanzelf al naar achteren zakt. Dat is de zwaartekrachttest.


Het achterste schuifladefenomeen.

Bij een defecte AKB zakt het onderbeen naar achteren/beneden. Bij minder duidelijke afwijking kan dit verschijnsel opgewekt worden door het been in de heup en de knie 90 graden te buigen, terwijl beide benen bij de voet/enkel vastgehouden worden is dan waar te nemen dat bij het getraumatiseerde been het onderbeen naar beneden zakt. [noot red. m.b.t. kruisbandlaesies: sporters en zeker bij explosieve sporten, hebben een sporteigen afwijking in het kniegewricht. Zij zullen meer ruimte hebben dan mensen die niet of andersoortige sport beoefenen; in de sporttherapie noemen we dat 'functioneel'. Daar waar de normale arts sportbeoefening in zo'n geval afraad, stellen wij dat deze afwijking de sportbeoefening niet nadelig hoeft te beïnvloeden.]

Beschadigde Mediale Meniscus

Er is aan de binnenzijde van de gewrichtsspleet een pijnlijke plek. Let op dat deze plek niet op het bot zit; dan is er waarschijnlijk geen meniscusbeschadiging. De Mc Murray-test met de voet naar buiten gedraaid is pijnlijk en vaak kun je een knapje waarnemen. Als geprobeerd wordt de knie alleen te strekken, zonder draaiing in het onderbeen, dan is het niet mogelijk dit te doen en als je verder gaat, dan veert de knie als het ware terug. Dit verschijnsel noemen we 'verende strekbeperking', en wordt veroorzaakt door een beknelling van een gescheurde meniscus. Het is erg pijnlijk; dus voorzichtigheid is geboden.

Beschadigde Laterale Meniscus

Hier vinden we een pijnlijke buitenzijde van het gewricht; de McMurray-test met de voet naar binnen is pijnlijk en er is ook hier vaak een knapje waar te nemen.

Unhappy Triad

Bedenk dat het heel goed mogelijk is dat meerdere structuren tegelijkertijd beschadigd kunnen zijn; dit is zelfs waarschijnlijker dan een enkelvoudige beschadiging. Veel voorkomende combinaties zijn MCL + mediale meniscuslaesie, VKB en MCL + mediale meniscuslaesie. De laatste noemen wordt 'unhappy triad' genoemd.

[noot red.: laesie aan de AKB komt minder voor] Bedenk ook dat er best een beschadigde meniscus kan zijn zonder een knapje bij de McMurray-test. De les is dat sommige beschadigingen aanwezig kunnen zijn als niet alle testen of verschijnselen positief zijn (afwijking laten zien). In geval van twijfel raadpleeg dan eventueel een ander; kom je dan nog niet uit, laat de sporter eens gaan staan en kijk hoe het gaat en die zich beweegt. Is het nog niet definitief vast te stellen of er van een echt trauma sprake is maar de klachten toch aanwezig zijn en blijven, neem dan het zekere voor het onzekere en laat de sporter niet verder spelen. Als de patiënt/sporter het veld moet verlaten vergeet dan de koeling en het drukverband niet. De (inmiddels) patiënt moet onderzocht worden door een sportarts of orthopaedisch chirurg. Het is meestal bij dit letsel niet noodzakelijk om midden in de nacht naar de EersteHulp te gaan. Met een goede koeling, goed drukverband, rust (been omhoog) en eventueel een pijnstiller kan er best enige uren uitstel van behandeling plaatsvinden.

Niets gevonden?

Is er totaal geen afwijking te constateren, en men vrij zeker kan zijn dat er geen sprake is van enige beschadiging, kan door de sporter te laten staan en stukje te lopen via observatie met aan zekerheid grenzende waarschijnlijkheid worden vastgesteld of de conclusie 'geen letsel' juist was of niet. M.a.w.; lukt het de sporter niet om te lopen zonder belemmerende pijn en met een normaal bewegingspatroon, is deze duidelijk wel ernstiger geblesseerd dan gewenst en moet een negatief sportadvies worden gegeven met verwijzing naar een medicus.


Zie ook

Youtube

  • Knie anatomie in beeld[1]