Multidisciplinaire behandeling van chronische pijn

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

De multidisciplinaire behandeling van chronische pijn


Inleiding

De gate-control theorie van Melzack en Wall uit de jaren zestig wordt, zoals reeds gezegd, in het algemeen gezien als de basis voor de huidige multidisciplinaire benadering van pijn. Een multidisciplinaire benadering die aansluit op een verschuiving van een traditioneel biomedisch verklaringsmodel naar een breder biopsychosociaal model. Het traditionele biomedische model gaat ervan uit dat ziekte het gevolg is van afwijkingen. Het weghalen van deze afwijkingen (causale factoren) leidt tot herstel. Vaak echter vindt men geen duidelijke oorzaak. Bij chronische pijnklachten blijkt dit model daarom vaak tekort te schieten. Pijn is volgens de definitie van de IASP een ‘onplezierige sensorische en emotionele ervaring die gepaard gaat met feitelijke of mogelijke weefselbeschadiging en/of beschreven wordt in termen van een dergelijke weefselbeschadiging’. Lichamelijke, psychologische en sociale factoren staan in voortdurende wisselwerking met elkaar en resulteren in één pijnervaring. Een pijnervaring die dan ook meestal niet met een monodisciplinaire behandeling te verhelpen is. Bij de behandeling van chronische pijn wordt dan ook steeds meer gesproken van revalidatie. De doelstelling van de pijnrevalidatie is meestal niet een directe pijnverlichting maar het verbeteren van de kwaliteit van leven. De patiënt wordt geleerd beter om te gaan met de (pijn)klachten. Bij chronische pijn is oorzaak en gevolg vaak moeilijk van elkaar te onderscheiden. Binnen biopsychosociale modellen wordt aan alle factoren aandacht besteed. De vraag is niet wat is de oorzaak of welke factor heeft geleid tot welke gevolgen. De vraag is eerder wat is er binnen elke dimensie aan de hand en wat kunnen we er aan doen. Alhoewel het soms moeilijk is de diverse componenten te onderscheiden worden hieronder per dimensie de belangrijkste ‘kenmerken’ aangegeven.

De lichamelijke component

Veel chronische pijnklachten uiten zich in het bewegingsapparaat. Patiënten worden door pijn gehinderd in het uitvoeren van allerlei (lichamelijke) activiteiten. Vaak is er een dysbalans tussen belasting en belastbaarheid. Enerzijds kan de belasting systematisch te hoog zijn. Dit is het geval bij patiënten die ondanks klachten doorgaan met activiteiten en zichzelf onvoldoende rust gunnen. Anderzijds zijn er patiënten waarbij de belastbaarheid ernstig is verlaagd. Meestal zijn dit patiënten die door de pijnklachten activiteiten vermijden. In beide gevallen geldt dat dit op termijn leidt tot een algemene verslechtering van de lichamelijke conditie. Er wordt dan gesproken van een ‘disuse’- of ‘deconditioning syndroom’.Het hebben van pijnklachten in het bewegingsapparaat leidt op deze manier tot beperkingen in het uitvoeren van dagelijkse taken. Daarnaast kunnen er foutieve bewegingspatronen insluipen waardoor het uitvoeren van bepaalde activiteiten moeilijker gaat. Een slechte conditie is niet direct in de acute fase aanwezig, maar ontstaat in de loop van de tijd. Vervolgens heeft een slechte conditie wel invloed op het in standhouden van klachten. De redenen waarom patiënten op een ‘verkeerde’ manier omgaan met inspanning en rust liggen zowel op psychologisch als op sociaal vlak. Denkpatronen en omgevingsfactoren bepalen in sterke mate wat iemand wel of niet doet. Op deze factoren wordt nog nader ingegaan. Conditieverbetering, beter leren bewegen, kortom het vinden van een betere balans tussen belasting en belastbaarheid, is een belangrijke component in een behandeling.

Naast pijn ervaren veel patiënten ook andere lichamelijke sensaties. Tintelingen, hartkloppingen, droge mond, gespannen spieren, vermoeidheid, e.d.. Deze psychofysiologische reacties komen vaak voor bij patiënten met chronische pijn. Ze worden niet alleen door pijn maar ook door niet-lichamelijke stimuli uitgelokt. In principe zijn dit normale verschijnselen en geen teken van een of andere pathologie. Een van de bekendste psychofysiologische reacties bij pijn is verhoogde spierspanning. Een oorzaak hiervan kan de pijn zelf zijn (afweerspanning). Maar ook emotionele problemen kunnen leiden tot een verhoogde spierspanning, welke weer pijn veroorzaakt. Bij patiënten met chronische pijn blijkt deze verhoogde spierspanning klacht-specifiek te zijn. Hiermee wordt bedoeld dat niet alle spieren hypertoon zijn maar slechts enkele. Patiënten met lage rugpijn hebben een verhoogde spanning in hun rugspieren, bij hoofdpijnpatiënten is de m. frontalis gespannen en bij mensen met kaakklachten blijken m.n. de m. masseter meer gespannen. Andere spiergroepen zijn niet meer gespannen dan normaal. Deze verhoogde spanning is niet continue aanwezig maar treedt alleen op in een voor de patiënt stressvolle situatie. Door het samen optreden van stress en verhoogde spierspanning kunnen situaties die lijken op de stresserende situatie ook een verhoogde spierspanning oproepen. Er is sprake van een voorprogrammering (respondente conditionering). De behandeling moet daarom gericht zijn op leren herkennen van de spierspanning en op het leren ontspannen. Er kan gebruik gemaakt worden van diverse ontspanningstechnieken, zoals Jacobson, autogene training, applied relaxation en biofeedback. Dit onderdeel wordt vaak aangeduidt met de term respondente behandeling.


De psychologische component

De subjectieve beleving en interpretatie van perceptuele prikkels worden cognities genoemd. In feite geeft dit weer welke betekenis een patiënt toekent aan zijn of haar klachten. Cognities worden mede bepaald door eerdere ervaringen met pijn en door de verwachtingen die een persoon heeft. Patiënten proberen zelf een logische verklaring te vinden voor hun klachten. Vanuit traditioneel medisch model heeft vrijwel iedereen het idee dat pijn altijd een teken van letsel is. Men denkt dat er iets beschadigd is in het lichaam. In de acute situatie kan dit een relevante gedachte zijn, echter voor chronische pijnklachten geldt dit meestal niet meer. Ervaringen met pijn en de interpretatie ervan uit het verleden (attributies) zijn bepalend voor huidige cognities. Wat denkt de patiënt dat de gevolgen zijn van het hebben van pijn. Wat verwacht hij van de toekomst of wat verwacht hij van een arts of andere hulpverlener. Hoe schat de patiënt zijn situatie in. Verwacht patiënt hulp van anderen, of juist niet. Neemt de patiënt een eigen verantwoordelijkheid bij het oplossen van zijn probleem. Een zeer specifieke manier van interpreteren is het catastroferen. Catastroferen is het voornamelijk negatief interpreteren van een iedere pijnlijke (of andere) prikkel of ervaring. Een bij chronische pijnpatiënten vaak voorkomende angst en gedachte is dat bewegen slecht is. Dat meer bewegen betekent dat er in het lichaam beschadigingen optreden. Dit kan resulteren in pijngedrag en/ of een bewegingsangst of kinesiophobie. In de behandeling is inzicht geven in diverse factoren die een rol spelen bij pijn dan ook belangrijk. De patiënt moet leren op een andere manier te denken over pijn. Daarbij moet hij nieuwe doeltreffendere vaardigheden leren. Meerdere benaderingswijzen zijn hierbij mogelijk.


De sociale component

In de interactie met zijn medemens laat een persoon door zijn gedrag merken hoe het met hem gaat. Mensen laten in hun gedrag ook zien dat zij pijn hebben (verbaal en nonverbaal). Naast klagen en zeuren over pijn zijn ook het naar de dokter gaan, het innemen van medicamenten en het vermijden of verminderen van (fysieke) activiteiten, vormen van pijngedrag. Pijngedrag kan het resultaat zijn van de interactie tussen patiënt en zijn omgeving. Tot die omgeving behoort ook de hulpverlener. Het uitvoeren van (teveel) diagnostische testen en/of (passieve)behandelingen of adviezen (verboden) kunnen het pijngedrag versterken. Pijngedrag wordt in dat kader gezien als een vorm van aangeleerd gedrag. Dit gedrag wordt het sterkst gestimuleerd door de directe reacties die op het gedrag volgen. Het gedrag wordt beloond (aandacht) of vervelende consequenties kunnen worden vermeden (operante conditionering). Vermijdingsgedrag, het niet meer uitvoeren van fysieke activiteiten, wordt ook verklaard door angst. Angst voor pijn of angst voor bewegingen of activiteiten die pijn kunnen opwekken dragen bij aan het steeds minder doen. Daarnaast sturen de al eerder genoemde cognities het gedrag van de patiënt. Wat doet iemand wel nog en wat niet. Maar ongeacht de reden van inactiviteit, de consequentie blijft hetzelfde. Door een verslechterde conditie is de patiënt minder in staat om deel te nemen aan allerlei (sociale) activiteiten, hetgeen weer negatieve gevoelens kan versterken. Het is vaak dat patiënten met chronische pijn in een sociaal isolement terechtkomen. Het verbeteren van lichamelijke conditie en het veranderen van denkpatronen moet dan ook leiden tot het verbeteren van de sociale situatie. De patiënt moet weer een activiteitenpatroon gaan opbouwen in zijn eigen omgeving. Pas als de patiënt weer in staat is te participeren in sociale activiteiten kan een behandeling als geslaagd beschouwd worden.

Samenvattend blijkt dus dat alle componenten duidelijk met elkaar verbonden zijn. Het een heeft weer consequenties voor de andere dimensie. De genoemde factoren zijn vaak nader uitgewerkt in specifiekere modellen. Voor een algemeen en breder overzicht van theoretische achtergronden m.b.t. chronische pijn wordt naar de literatuur verwezen.


Doelstellingen multidisciplinaire behandeling

De doelstelling van multidimensionele behandelprogramma's is primair niet gericht op pijnvermindering. Hoofddoel is het verbeteren van de kwaliteit van leven. Dit breed begrip bestaat uit meerdere dimensies. Algemene gezondheidsbeleving, functionele status (zowel fysiek als psychologisch) zijn onderdelen van de kwaliteit van leven. Doel is het verminderen van de gevolgen van langdurige pijn. Om richting te geven aan de inhoud van de behandeling is het goed om globaal de werkwijze van revalidatie in kaart te brengen. Binnen een multidisciplinaire revalidatieaanpak wordt meestal gebruik gemaakt van het ICIDH-model (International Classification of Impairments Disability and Handicap): Ziekte, Stoornis,Beperking,Handicap

Probleem daarbij is dat er geen rechtlijnig verband bestaat tussen stoornissen, beperkingen en handicaps. Het verbeteren van stoornissen leidt niet automatisch tot verbeteringen op het gebied van beperkingen en handicaps. De door de pijlen gesuggereerde lineaire relatie is niet aanwezig. Een soortgelijk model is gepresenteerd door Nagi. Hierin worden (vergelijkbare) termen zoals, actieve pathologie, stoornissen, functionele beperkingen en disability genoemd. Jette (15) heeft in dit model aangegeven waar het domein van kwaliteit van leven ligt (figuur 1). Uit het schema is op te maken dat om kwaliteit van leven te verbeteren de interventies op persoonlijk en sociaal niveau moeten plaatsvinden. Aangrijpen op ziekte en stoornis niveau lijkt minder zinvol. Het verminderen van de functionele beperkingen kan wel tot verbetering leiden. Verbetering van functionele vaardigheden op fysiek, psychisch en sociaal vlak horen daarom tot de behandeldoelen.

Concreet richt de behandeling zich enerzijds op een reconceptualisatie van pijncognities. De patiënt moet inzicht krijgen in alle factoren die bij pijn een rol spelen. Anderzijds krijgt de patiënt mentale, fysieke en sociale vaardigheden aangeleerd waardoor hij/zij beter om kan gaan met de pijnklachten. De zelfredzaamheid van de patiënt verbeteren staat voorop. De patiënt moet uiteindelijk meer (actieve) controle krijgen over eigen klachten en daarmee samenhangend over zijn eigen leven.

Fysiotherapie in een multidisciplinaire chronische pijnbehandeling

Het doel van de fysiotherapie is het verbeteren van de algemene lichamelijke conditie en motorische vaardigheden op het gebied van ADL, werk en vrije tijdsbesteding. Hierbij wordt gebruik gemaakt van operante conditioneringsprincipes, waarbij er geen aandacht wordt gegeven aan pijngedrag (extinctie) en gedoseerd het inspanningsniveau wordt opgevoerd (shaping). Daarbij probeert de fysiotherapeut de patiënt inzicht te geven in zijn eigen grenzen m.b.t. lichamelijke inspanning en het belang van een goed evenwicht tussen belasting en belastbaarheid.

Voorafgaand aan het eigenlijke trainingsschema wordt tijdens de eerste week met betrekking tot het motorisch kunnen de "baseline" bepaald. Deze "baseline" is een soort gemiddelde van het inspanningsnivo van de patiënt. Dit gebeurt volgens het principe " working to tolerance". De patiënt krijgt de opdracht om dagelijks steeds maximaal een aantal afgesproken oefeningen of activiteiten uit te voeren. De patiënt bepaalt zelf wat voor hem/haar maximaal is. In totaal worden 6 grote spiergroepen (buik, rug, bil, arm, schouders, been) getest. Tijdens de eerste week worden ook de functionele doelen definitief met de patiënt bepaald. In de tweede week wordt de “baseline” van de gekozen functionele vaardigheid vastgesteld.

Grofweg telt het "gemiddelde" na een week als baseline. Het oefenprogramma start op 80% van deze baseline. Door lager te starten dan het basisniveau is overbelasting te voorkomen en heeft de patiënt de eerste keren steeds een succeservaring. Hierna wordt stapsgewijs de intensiteit van de oefeningen opgebouwd volgens een vooraf opgesteld schema (shaping). Gewerkt wordt nu volgens het principe "working to quota". Er wordt pas gestopt met uitvoeren oefening of activiteit als het afgesproken quantum is bereikt. Dus niet meer t.g.v. pijn of andere redenen. Van deze lichamelijke prestaties houden de patiënten zelf grafieken bij, waardoor hun vooruitgang inzichtelijk wordt gemaakt. De aandacht van zowel behandelaar als patiënt wordt in deze fase verplaats van pijn(gedrag) naar prestatie(activiteiten) waardoor het pijngedrag uitdooft (extinctie). Het bekrachtigen van de prestaties leidt tot verbetering van vertrouwen in eigen lichamelijke capaciteiten en de negatieve invloed die gedachten en gevoelens (b.v. angst) op actief bewegen kunnen uitoefenen, kan worden opgeheven.

De inhoud van het bewegingsprogramma is onder te verdelen in:

  • basisoefeningen; oefeningen om spierkracht en mobiliteit in het algemeen te verbeteren. Deze zijn bedoeld als ondersteunend aan het hele proces van activiteitentoename. Ze vormen als het ware een basis waarop andere activiteiten kunnen plaatsvinden.

De patiënten voeren de oefeningen gezamenlijk uit onder begeleiding van de fysiotherapeut op de dagen dat ze in behandeling zijn. De dagen tussen de behandelsessies moeten de patiënten de oefeningen zelf thuis uitvoeren.

  • fietsergometrie; eenmaal per week fietst iedereen gedurende 15 minuten op 80% van zijn of haar VO2-max. Deze VO2-max is eerder bepaald m.b.v. de Åstrandtest.


  • Sport en spelactiviteiten; hiermee kunnen naast het uithoudingsvermogen ook coördinatieve vaardigheden getraind worden. De verhoogde aandacht voor lichamelijke sensaties wordt tijdens sport en spelsituaties verplaatst naar het resultaat van beweging. Het plezier in bewegen laten herontdekken is een ander belangrijk aandachtspunt. De patiënten merken vaak dat ze tot veel meer in staat zijn, dan ze zelf dachten. Bovendien leren ze hun eigen grenzen herkennen, waardoor ze beter in staat zijn om zelf het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid te onderhouden.
  • Huiswerkopdrachten, dit omvat de eerder genoemde basisoefeningen en een functionele vaardigheid. Deze vaardigheid wordt in overleg met de patiënt gedurende de eerste week gekozen. Het moet een vaardigheid zijn die de patiënt nu veel moeite kost en die belangrijk is voor zijn eigen functioneren. Dit kan b.v. zijn lopen, fietsen, tillen e.d. De patiënt oefent deze vaardigheid thuis. Ook hier houdt hij grafieken van bij en de voortgang wordt iedere keer met de fysiotherapeut besproken.
  • Ontspanningstraining

Er is gekozen voor een fysiek gerichte ontspanning volgens de methode van Jacobson. Deze actieve vorm van ontspanning sluit o.i. het beste aan bij de doelgroep chronische pijnpatiënten en is gericht op het verschil leren ervaren van spanning en ontspanning op spierniveau. De training kent een aantal fasen waarin in steeds kortere tijd wordt geleerd om te ontspannen. Het lichaam wordt in beginsel ingedeeld in 16 spiergroepen. Er wordt gestart met het leren concentreren op het (gevoel van) aan- en ontspannen van elke spiergroep. Daarna is het doel de ontspanning geleidelijk te verdiepen. Na de vierde week worden de spiergroepen geclusterd in vier groepen en wordt er, afhankelijk van de vorderingen in de groep, een overstap gemaakt van een liggende naar een zittende houding. In week acht wordt gestart met de differentiële ontspanning. Het accent ligt dan op een efficiënt energiegebruik d.w.z. zo veel mogelijk alleen die spieren inzetten die voor bepaalde handelingen nodig zijn, niet meer en ook niet in hogere mate dan nodig. Het huiswerk (2x per dag oefenen) is telkens erop gericht om de ontspanningstechnieken optimaal te kunnen toepassen in het dagelijkse leven. Ter ondersteuning wordt er naast ademhalingsoefeningen ook geleerd om het ontspannen gevoel te koppelen aan een 'mental device' (visuele of verbale cue) waardoor het ontspannen gevoel sneller kan worden opgeroepen. In een beperkt aantal gevallen wordt er (in de tweede helft van de cursus) gestart met biofeedbacktraining of autogene training. Meestal bij die personen waarbij de methode van Jacobson onvoldoende resultaat heeft en bij wie verwacht wordt dat deze vormen van ontspanningstraining aanvullend resultaat biedt.


  • Hydrotherapie

De meeste patiënten met chronische pijn ervaren hun lichaam louter als een bron van pijn. Ze zijn vaak het gevoel kwijt dat lichamelijk bewegen ook plezierig en ontspannend kan zijn. De hydrotherapie wordt gegeven in een zwembad met verwarmd water (32° C). In tegenstelling tot het bewegen bij de fysiotherapie, waar prestatieverhoging belangrijk is, hoeft de patiënt in het water geen prestatie te leveren. In het warme water worden diverse bewegingsvormen uitgevoerd waarbij de patiënt wordt uitgedaagd tot bewegen en voelen. De doelstelling van de hydrotherapie is om op een andere manier lichamelijk bewegen te ervaren. Het accent ligt op bewustwording en niet op conditieverbetering. De bewegingsvormen bestaan uit algemene mobiliserende oefeningen, bewegen op muziek, aquajogging, ontspanningsoefeningen, spelvormen en vrij zwemmen.

  • Partner

Partners vormen een belangrijke schakel in het pijngedrag van de patiënt. De partner kan patiënt stimuleren of afremmen bij het bereiken van de behandelingsdoelen. Om de partner inzicht te geven in de inhoud van het programma wordt de patiënt gestimuleerd om het werkboek samen regelmatig door te nemen. De huiswerkopdrachten kunnen gezamenlijk ingevuld worden. Om de partner extra informatie te geven en het inzicht in de activiteiten van de patiënten beter te kunnen begrijpen is één dag in het programma de partner aanwezig. Deze dag heeft een zelfde schema als een normale behandeldag. Na het ‘rondje’ waarin men elkaar kort voorstelt wordt in het cognitieve blok door de psycholoog aandacht besteed aan de rol van de partner. Het belang van de rol van de partner wordt goed benadrukt. Aan de partners wordt gevraagd of ze reeds veranderingen hebben waargenomen bij hun partner. Als eerste wordt het model van Loeser in een notendop besproken. Het accent ligt op pijngedrag en op de consequenties van pijngedrag voor de patiënt zelf maar met name ook voor de omgeving. De consequenties van pijn worden uitvoerig besproken. De volgende onderwerpen komen daarbij aan bod:

  • hoe ziet de partner dat de patiënt pijn heeft?
  • hoe reageert de partner (bezorgd, straffend, negerend) op pijn?
  • wat zijn de consequenties voor de partner en zijn leven (naast die van patiënt)?


Na het cognitief blok doet de partner actief mee met het fysiotherapeutische oefengedeelte, de ontspanningstraining en de hydrotherapie. Daarbij kan de partner zelf ervaren welke inspanningen de deelnemers inmiddels aankunnen. Doel is om de partner te laten ervaren wat de patiënt allemaal wel kan en mag. De nogal eens aanwezige overbezorgde en afremmende invloed van partners kan daarmee verminderd worden. Daardoor kan de partner thuis de begeleidende rol van het behandelteam overnemen en mede zorg dragen voor het onderhouden van de bereikte winst tijdens het ehandelprogramma.

  • Effectmeting

Voor evaluatie van therapie-effecten worden voor de start van het behandelprogramma en na afloop een aantal effectmetingen verricht. Doelstelling van het programma is zoals reeds eerder genoemd het verbeteren van fysieke en cognitieve vaardigheden waardoor individuele kwaliteit van leven kan verbeteren. De kwaliteit van leven is op meerdere manieren te meten. Er bestaat geen enkel meetinstrument dat het hele domein van effecten op het gebied van kwaliteit van leven kan meten. Een combinatie van meetinstrumenten is noodzakelijk om een goed beeld te krijgen van de behandeleffecten. De meest globale manier om gezondheid te meten is met behulp van de zogenaamde gezondheidsprofielen of gezondheidstatussen. Dit zijn algemene vragenlijsten die de patiënt zelf invult, waarin de ervaren gezondheid binnen diverse deelgebieden gemeten wordt. Binnen het Maastrichtse protocol wordt de Short Form 36 (SF-36) (26) als algemene gezondheidsmaat gebruikt. Verder kan er gebruik gemaakt worden van meer ziekte-specifieke maten. Dit zijn vragenlijsten waarin een bepaalde klacht of een bepaalde conditie wordt gemeten. De Multidimensionele Pijn Inventory (22) is een vragenlijst die aangeeft hoe patiënten met chronische pijn functioneren en welke rol de omgeving hierbij speelt. Andere meetinstrumenten zijn specifiek gericht op het fysieke en cognitieve functioneren. Voor het fysieke functioneren worden de drie belangrijkste klachten van de patiënt geïnventariseerd. Deze klachten zijn activiteiten welke belangrijk zijn voor de patiënt en die veel moeite kosten om uit te voeren vanwege de pijn. Alledrie de door de patiënt benoemde klachten worden gescoord op een 100 mm Visual Analog Scale (VAS). Het linker uiteinde betekent dat de activiteit geen enkele moeite kost met uitvoeren terwijl het rechteruiteinde betekent dat het onmogelijk is om de activiteit uit te voeren. Teneinde veranderingen in cognitief opzicht te meten wordt gebruik gemaakt van de pijncognitielijst (PCL) (28) en de pijnbeheersingsvragenlijst (PBV).

Zie ook