Neuropatische pijn of zenuwpijn

Neuropathische pijn of zenuwpijn

Inleiding

Neuropatische pijn is een vorm van chronische pijn waarvan de juiste oorzaak nog niet is achterhaald. In de definitie van de International Association for the study of Pain (IASP) wordt neuropathische pijn beperkt tot pijn door een primaire beschadiging of dysfunctie van het perifere of centrale zenuwstelsel. In het algemeen gaat het hier om een letsel of een gebrekkige werking van de zenuwen. In het zenuwstelsel treedt ergens een stoornis op in de geleiding van signalen, waarbij spontane pijnprikkels kunnen ontstaan. Een prikkel die normaal als licht pijnlijk wordt ervaren wordt ineens hevig. Ook kunnen er zenuwknobbels ontstaan in het litteken en vindt er ontregeling plaats van het sympathische (onwillekeurige) zenuwstelsel. Neuropathische pijn komt frequent voor. Ramingen lopen uiteen van 1 à 2 % van de algemene bevolking, tot zelfs 8% bij personen boven de 55 jaar.

Klachten

Neuropatische pijn wisselt in intensiteit maar blijft doorgaans continu aanwezig. Vaak neemt het pijngevoel tijdens de slaap af. Vaak komen ook stemmingsstoornissen, slaapstoornissen en vermoeidheid voor. Soms ontstaan er verschijnselen die typisch zijn voor zenuwpijn. - brandende en soms stekende pijn (een gevoel van speldenprikken, elektrische schokken, messteken), - gevoelsstoornissen rond de pijnlijke zone, bijvoorbeeld ledematen die 'slapen' of overgevoelig zijn,

• pijn door een gewoonlijk niet pijnlijke prikkel, bv. het schuren van kleding over de huid, een laken op de voeten... (allodynie),
• overdreven pijnreactie op een relatief onschuldige prikkel (hyperalgesie),
• gevoel dat men op 'kussens' loopt,
• pijn bij koude of warmte (bv tijdens een douche)
• Gevoel dat er mieren op en onder de huid lopen, onaangename kriebelingen.

Pijn over het gehele lichaam

Vragenlijst

DN4 vragenlijst voor de diagnose van neuropathische pijn DN4 interview

• Vraag 1: Vertoont de pijn één of meerdere van de volgende karakteristieken?

1. Branderig gevoel 2. Pijnlijk koudegevoel 3. Elektrische schokken

• Vraag 2: Is de pijn in hetzelfde gebied geassocieerd met één of meerdere van de volgende symptomen?

4. Kriebelingen 5. Tintelingen 6. Gevoelloosheid 7. Jeuk.

Een score van 3 op 7 is zeer indicatief voor neuropatische pijn.

DN4 klinisch onderzoek

• Vraag 3: is de pijn gelokaliseerd in een bepaald gebied waar het onderzoek op wijst

8. hypo-esthesie bij aanraking 9. hypo-esthesie bij een prik

• Vraag 4: wordt de pijn veroorzaakt of versterkt door

10. wrijven

Een score van 4 op 10 op beide vragenlijsten samen, verhoogt nog de gevoeligheid van de test.

Diagnostische tests voor neuropathische pijn

Reflexonderzoek

Het eenvoudigste onderzoek om neuropathische pijn vast te stellen is het opsporen van hyperalgesie en allodynie. Allodynie is een pijnlijke ervaring bij een niet-pijnlijke prikkel. Dat kan getest worden door met een borsteltje of een wattenstaafje over de huid te wrijven. Indien dat als pijnlijk wordt ervaren, dan is er sprake van allodynie. Dat is zeer indicatief voor neuropathische pijn. Hyperalgesie betekent dat men een overdreven pijnreactie krijgt op een relatief onschuldige prikkel. Dat kan men testen met een injectienaald of met een monofilament. Dat is een interessant instrumentje met een buigbare pin die op de huid wordt geplaatst. Als de pin doorbuigt, geeft dat een druk van 10 gram. Normaal is dat niet pijnlijk, bij mensen met neuropathie doet dat wel pijn. Het monofilament wordt ook gebruikt om gevoelsverlies in de voeten ten gevolge van diabetische neuropathie op te sporen. Wat ook zeer nuttig is voor de diagnose van neuropatische pijn is een sensorisch onderzoek met ether of aceton om een overdreven reactie op koude te meten. Om de reactie op warmte te testen, kan de huid aangeraakt worden met een proefbuisje met warm water. Meestal zullen er afwijkende sensorische reacties zijn in het gebied waar de patiënt pijn aangeeft, wat ook weer zeer indicatief is voor neuropatische pijn.

Oorzaken

De juiste oorzaak van neuropathische pijn is nog niet bekend. Er zijn theorieën die zich toespitsen op een fout in de pijngeleiding of een afwijkende werking van bepaalde delen van het zenuwstelsel die verantwoordelijk zijn voor de pijngeleiding. Bij neuropathische pijn, gaat er ergens iets verkeerd: bij de ontvangst van de prikkel, het doorgeven aan de hersenen of de vertaling. Er zijn vele oorzaken van neuropathische pijn.

• een gordelroosinfectie (postherpetische neuralgie)
• langdurig alcoholmisbruik of blootstelling aan giftige stoffen,
• multipele sclerose
• chemotherapie
• Diabetische neuropathie is een frequente verwikkeling van diabetes, met aanhoudende dysesthesieën en pijn (meestal aan de voeten en/of handen), die optreedt afhankelijk van de duur en ernst van de hyperglykemie.
• een chirurgische ingreep of ongeval. Typisch voorbeelden zijn klieroperaties in de oksels (zoals na borstoperaties), hals of liezen. Ook na een rugoperatie, hartoperatie, en longoperaties zijn bekend. Ook bekend is de fantoompijn na amputaties.
• Een bijzondere vorm van neuropathische pijn is het complex regionaal pijnsyndroom type 1 (ook bekend als posttraumatische dystrofie of reflex sympathische dystrofie of syndroom van Sudeck ). Hierbij is meestal één ledemaat aangedaan. De pijn ontstaat meestal na een ongeluk of operatie. Vaak gaat dit gepaard met kleur- en temperatuurverandering, zwelling en verandering in de doorvoeding (trofische veranderingen). Ook is er vaak overmatig veel zweten van de arm of been.
• trigeminus neuralgie is een bijzondere vorm van aangezichtspijn die ontstaat door druk op het ganglion van Gasser.
• Beklemde zenuwen van de hand (carpaletunnelsyndroom) of voet (tarsaletunnelsyndroom)

Behandeling

Neuropathische pijn is moeilijk te behandelen. Bij de meeste patiënten is een multidisciplinaire behandeling in een pijncentrum aangewezen. Vaak zal de arts achtereenvolgens verschillende middelen uittesten om na te gaan wat al dan niet werkt zonder al te ernstige bijwerkingen. Niet-medicamenteuze behandelingen zoals neurochirurgie, ruggenmerg- en hersenstimulatie, transcutane elektrische zenuwprikkeling (TENS) en psychologische therapie worden met wisselend effect toegepast. De werkzaamheid hiervan is echter niet in gecontroleerd onderzoek vastgesteld. Bij sommige vormen van pijn kan het zinvol zijn om geen knellende kleding te dragen. Bij pijn na een borstamputatie geeft op tijd rust nemen en de aangedane arm hoog leggen in veel gevallen vermindering van de pijn. Het niet bewegen van de arm (b.v. tijdens lange treinreis) kan op zich ook weer pijn veroorzaken. Zoek dus een balans tussen bewegen en rust en probeer ontspanningsoefeningen te doen en afleiding te zoeken.

Pijnstillers

Neuropathische pijn reageert meestal niet op de gewone analgetica en niet-steroïdale anti-inflammatoire farmaca. Bij sommige mengvormen kunnen ze wel een impact hebben, maar dat heeft dan niet direct met de neuropathische component van die pijn te maken. Ook de klassieke WHO-pijnladder waarmee veel artsen vertrouwd zijn, heeft weinig zin bij neuropathische pijn. Studies tonen wel een gunstig (maar interindividueel wisselend) effect van narcotische analgetica (zoals fentanyl en tramadol) bij cancereuze en niet-cancereuze neuropathische pijn. Het werkt doorgaans niet meteen, men moet er dus enige tijd mee doorgaan om te beoordelen of het werkzaam is en om de juiste dosis te bepalen. Meestal ondervindt men een gedeeltelijk effect.

Anti-epilepsiemiddelen

Het nut van sommige anti-epileptica bij de behandeling van bepaalde neuropathische pijnen, is goed gedocumenteerd. Carbamazepine (Tegretol®) en fenytoïne zijn doeltreffend bij diabetische neuropathie. Voor carbamazepine is doeltreffendheid eveneens aangetoond bij trigeminusneuralgie. Bij de nieuwere anti-epileptica hebben gabapentine (Neurontin®) en pregabaline (Lyrica ®) een positief effect bij postherpetische neuralgie en diabetische neuropathie aangetoond. De nieuwere anti-epileptica gabapentine en vooral pregabaline hebben het grote voordeel dat ze snel resultaat geven, goed verdragen worden en weinig nevenwerkingen hebben. Bovendien verbetert pregabaline ook heel snel het slaappatroon. De pijn is nog wel niet onder controle, maar na een paar dagen voelen de mensen zich beter omdat ze beter slapen en beter uitgerust zijn.

Antidepressiva

De (oudere) tricyclische antidepressiva zoals amitriptyline, carbamazepine en nortriptyline in lage dosis behoren tot de eerste keuzemedicatie voor neuropathische pijn, o.m. bij diabetische neuropathie en bij herpetische neuralgie, ook al vermeldt de bijsluiter niet altijd die indicatie en worden ze ook niet altijd of slechts onder bepaalde voorwaarden terugbetaald voor die indicatie. De patiënten moeten tijdens de eerste maanden heel goed opgevolgd worden om de optimale dosering te bepalen.

Lokale behandeling

Voor bepaalde neuropathische pijnen (o.m. diabetische neuropathie en postherpetische neuralgie) kunnen lokale geneesmidden worden gebruikt, bv. Spaanse peperzalf (capsaïcine) of lidocaïne-crème.

Niet-medicamenteuze behandelingsmethoden

TENS

Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie is een vorm van symptomatische pijnbestrijding waarbij stimulatie van zenuwen plaatsvindt via op de huid aangebrachte elektroden. Het grote voordeel is dat de patiënt het apparaatje na instructie thuis zelf kan gebruiken. Een recente techniek is elektroacupunctuur of percutane Elektrische Zenuwstimulatie. Het is enigszins vergelijkbaar met Tens, maar de zenuwen worden gestimuleerd via onderhuids aangebrachte naalden.

TENS behandeling

Epidurale infiltratie

Voor sommige types van neuropathische pijn worden gerichte infiltratietechnieken gebruikt, vooral voor acute en subacute problemen ten gevolge van ontsteking rondom de zenuwwortels in de epidurale ruimte. Bij de echt chronische problemen hebben infiltraties meestal weinig zin.

Neurostimulatie

Neurostimulatie (ruggenmergstimulatie, cortexstimulatie, deep brain stimulation...) wordt als invasieve therapie overwogen als alle gangbare behandelingen hebben gefaald. Implantatie van een neurostimulatiesysteem wordt altijd voorafgegaan door een proefperiode met behulp van een uitwendige stimulator, bij voorkeur in de thuissituatie.

Desensititatietechnieken

Bij bepaalde patiënten worden zogenaamde desensitisatietechnieken gebruikt: door het bewust aanraken of stimuleren van een pijnlijke gebied wordt dat gebied op de duur ongevoelig. Het is in het begin zeer pijnlijk.

Zenuwblokkade

Soms stellen artsen een zenuwblokkade voor waarbij een verdovende vloeistof in de aangedane zenuwbaan wordt gespoten of waarbij de zenuw m.b.v. een hoge temperatuur wordt "doorgebrand". Het is een behandeling met risico op complicaties en helpt voor deze pijn niet of nauwelijks. Soms is er zelfs sprake van meer pijnklachten dan voor de zenuwblokkade.