Pijngedrag

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken

Pijngedrag, een miskende dimensie binnen de fysiotherapie

Inleiding

De auteur start zijn artikel met de volgende twee constateringen: “… mensen met pijn verschillen niet alleen van mensen zonder pijn in hoe ze zich voelen , maar ze verschillen ook in hoe ze zich gedragen” Ondanks de robuuste relatie tussen pijn en pijngedrag (grimassen, manken, activiteiten vermijden, niet meer werken etc) is gedrag geen onderdeel van de welbekende definitie van pijn van het IASP: “…een onplezierige sensorische en emotionele ervaring geassocieerd met actuele weefselschade, of beschreven in termen van zo’n schade” Dit ‘neglect’ van pijngedrag heeft volgens de auteurs de theoretische ontwikkeling rond pijn beperkt en ook de behandeling van de patiënt. Sullivan wil het concept van pijn daarom verbreden door gedrag daar een centrale en definiërende plaats in te geven.

Geschiedenis van de sensorische nadruk binnen pijnmodellen

Decartes

Descartes ziet de pijnervaring als gevolg van ‘banen’ tussen voet(vlam) en een hersenregio waar men de sensatie gewaar wordt. Zijn bekende tekening laat veel weg. Het toont feitelijk een sociaal vacuüm, geen pijn expressie, geen stress en geen pijngedrag (behalve reflexmatig, zo blijkt uit Descartes beschrijving).

Melzack en Wall

De Gate-control theorie van Melzack en Wall geeft revolutionair ruimte aan cognities, aandacht en emoties en spreekt ook over een output naar een ‘actiesysteem’. Het actiesysteem wordt echter voornamelijk op ruggenmerg niveau benoemd en experimenteel onderzoek is vooral gericht op de reflexen op dat niveau.

Neuromatrix Melzack

De daarop volgende neuromatrix theorie van Melzack ziet de pijnervaring als gevolg van een uitgebreid geïntegreerd hersennetwerk bestaande uit verschillende bronnen op verschillend niveau. Er wordt echter wederom nauwelijks gesproken over gedrag, slechts één output lijntje uit de complexe neuromatrix naar een actiesysteem en bijvoorbeeld vanuit het actie systeem geen feedbacklus.

Biopsychosociale model

Het biopsychsociale model biedt expliciet ruimte voor sociale en psychische invloeden op pijn, maar toch relatief weinig aan gedrag (volgens Sullivan). Het ziet pijngedrag vooral als een gevolg van sociaal reageren (bekrachtigen) of cognities etc., maar maakt het niet tot centraal of essentieel onderdeel van de definitie van pijn.

Kan pijn adaptief zijn zonder gedrag?

De auteur meent dat pijngedrag juist wel essentieel onderdeel van het pijnsysteem is. Immers, zonder pijngedrag heeft de pijnervaring geen enkel nut: “A pain system without behavior might be as adaptive as a fire station without firemen.”

The biopsychomotor model dat Sullivan voorstelt moet minimaal ook twee intrapersoonlijke gedragsystemen omvatten: (a) communicatief pijngedrag en (b) protectief pijngedrag.

  • Communicatief pijngedrag zijn de verbale en non-verbale expressie/handelingen die de interne toestand weergeven of bijvoorbeeld een behoefte te communiceren.
  • Protectief pijngedrag zijn gedragingen met als doel de pijnervaring te verminderen, zoals manken, terugtrekken, wrijven.

Het sociale responssysteem betreft de reagerende context/omgeving op de pijnervaring, zoals empathie tonen en steun geven of juist negeren of onbegrip etc. Zijn model dus beschrijft drie gedragssystemen:

  • Communicatie gedragssysteem
  • Protectief gedragsysteem
  • Sociaal responssysteem.

Communicatie pijngedrag

Gezichtsuitdrukkingen en vocalisaties zijn de belangrijkste pijncommunicatie kanalen. Hoogst waarschijnlijk is het patroon van pijnlijke gezichtsuitdrukkingen gedeeltelijk aangeboren en gedeeltelijk via socialisatie bepaald (cultuur en opvoeding). Communicatief pijngedrag hangt ook samen met het doel dat men heeft. Een onderzoek toont dat als je lage rugpijn patiënten (a) het gewicht van een tas laat schatten die ze tillen of (b) de sterkte van de pijn laat aangeven bij dat tillen, dan zie je bij het tweede doel meer pijnexpressie in het gezicht. Er zijn ook individuele verschillen in pijngedrag, bijvoorbeeld: vrouwen, depressieve patiënten, en patiënten die sterk catastroferen tonen meer pijnlijke gezichtsuitdrukkingen bij pijn (zeker ook als er iemand bij is). Pijncommunicatie is niet zonder gevolg, want hoe meer pijnexpressie des te sterker de omgeving de pijn inschat.

Protectief pijngedrag

Protectief pijngedrag kan eenvoudig en complex van aard zijn. Reflexmatig terugtrekken is relatief eenvoudig georganiseerd op ruggenmergniveau. Escapegedrag (vermijding) daarentegen is meer complex en op een hoger niveau georganiseerd. Bij rugpijn patiënten zie je anticipatieve houdingsaanpassingen ontstaan tijdens bewegingen waar de wervelkolom bij betrokken is. Anticipatie op bewegen activeert dan de diepe rugmusculatuur (ter bescherming) op een zelfde manier zoals het bij een daadwerkelijke beweging zou zijn. Onderzoek toont dat angst voor pijn een belangrijke rol speelt in protectief gedrag. Bij angst voor pijn stoppen patiënten eerder met een bepaalde activiteit en vermijden activiteiten waarvan ze menen dat het met pijn geassocieerd is. Soms voorspelt angst voor pijn de vermijding van activiteiten beter dan pijn intensiteit zelf. Ook verminderde eigeneffectiviteit (selfefficacy) in het omgaan met pijn voorspelt (als onafhankelijke factor) protectief pijngedrag. En ook catastroferen is gecorreleerde met protectief pijngedrag, maar doorgaans niet zo sterk als angst voor pijn. Waarschijnlijk is de brede categorie protectief pijngedrag nader in te delen in functionele subgroepen: bijvoorbeeld daadwerkelijk een ledemaat terugtrekken versus anticipatief vermijden is waarschijnlijk neurofysiologisch verschillend georganiseerd en door verschillende omgeving- of psychologische factoren beïnvloed. Zo is er waarschijnlijk ook verschil tussen complex gedrag dat het letsel wil minimaliseren (vermijden) versus gedrag dat de actuele pijn wil verminderen (wrijven). Protectief pijngedrag is vooral gecorreleerd met ‘beperkingen in activiteiten’. Ze is ook gecorreleerd met pijnintensiteit, maar niet zo heel sterk. Communicatief en protectief pijngedrag hebben een verschillende functie, maar eenzelfde gedragsuiting kan beide functies dienen: wrijven kan protectief en communicatief zijn.

Sociale respons

Mensen zijn neurologisch ‘bedraad’ om te reageren op pijn van de ander. Het empatisch meeleven met pijn maak gebruik van soortgelijke hersensystemen van het ervaren van de pijn zelf. Het evolutionaire voordeel zal duidelijk zijn. Empatisch inleven in de pijn van de ander activeert aromatisch eigen pijnrepresenaties die men in het verleden ervaren heeft, zo blijkt uit onderzoek. Gezichtsexpressie is hier weer belangrijk. Onderzoek toont dat 36%-70% van de variantie bij pijnobservatoren bepaald wordt door gezichtsexpressie. Fordyce argumenteert dat pijngedrag in aanvang weliswaar het gevolg kan zijn van de pijngevoelens, maar op de lange termijn worden ze vaak door de sociale gevolgen onderhouden: een pijnlijke gezicht zorgt dat iemand je helpt, dat je aandacht krijgt of iets niet hoeft te doen… Solicitous communicatie betreft uitingen van (a) zorgen rond de patiënt zijn fysieke gesteldheid (‘weet je zeker dat je rug dat aankan?’) of (b) ontmoediging van voorzetting van activiteiten (‘misschien moet je het eens rustige aandoen of stoppen’). Patiënten met partners met deze communicatiestijl tonen meer pijngedrag. Observatoren die zelf ook catastroferen over pijn, ervaren niet alleen zelf meer pijn, maar men schatte de pijn van ander ook sterker in. Bovendien activeren ze sterker de anterior cingulate cortex bij het kijken naar pijngedrag van een ander.

De link tussen pijngedrag en emotioneel gedrag

De meeste pijngedragingen zijn geassocieerd met de ‘vlucht’ respons (terugtrekken etc), maar soms ook met ‘vecht’ respons (door pijn meer agressief of boos worden). Vaak zal pijngedrag vermengt zijn met emotioneel expressief gedrag (bang, boos, bedroefd). Toch lijkt het erop dat pijnexpressie een uniek patroon is dat te onderscheiden is van andere emoties. Dat dit onderscheid herkenbaar is voor observatoren heeft survivalwaarde. Pijn- en emotioneel gedrag is voor een deel een automatisch proces, maar voor een deel ook bewust beïnvloedbaar door intenties. Het kan de pijnexpressie overdrijven of onderdrukken. Voor een deel is dit onderscheid adequaat te observeren.

Theoretische en klinische implicaties van een biopsychomotor model van pijn

De subjectieve pijnintensiteit, communicatief-, protectief pijngedrag en de sociale respons correleren maar gedeeltelijk met elkaar. Dat betekent dat het ook relatief onafhankelijke dimensies van pijn zijn, en ook hun eigen oorzaken, gevolgen en behandelaangrijpingspunten hebben. Zoals eerder beschreven zullen de verschillende facetten van pijngedrag (van terugtrek reflex tot stoppen met werken) anders georganiseerd zijn in het centrale zenuwstelsel. Mogelijk dat depressie en catastroferen de drempel verlaagt voor automatische- en intentionele- motorische pijnprogramma’s. Pijnverlichting gaat niet altijd gepaard met vermindering van pijngedrag (bijvoorbeeld beperkingen in activiteiten), en omgekeerd: verbetering van bijvoorbeeld beperkingen in activiteiten kan plaatsvinden zonder dat de subjectieve pijnintensiteit vermindert. Als de verschillende onderdelen van pijngedrag gedeeltelijk onafhankelijk zijn kunnen interventies daar specifiek op gericht worden. Bijvoorbeeld gericht op overmatig veel communicatief pijngedrag en/of protectief pijngedrag. Net zoals gedachten observaties de patiënt meer bewust maakt van disfunctionele opvattingen rond pijn, kan gedragsobservatie (video) ze bewustmaken van disfunctioneel pijngedrag. Gedragsmatige interventies zoals gestructureerd activiteiten plannen, graded activity, of exposure zijn technieken die zich vooral op protectief pijngedrag richten. Er zijn verschillende coderingssystemen bedacht om pijngedrag vast te leggen, maar volgens Sullivan zijn die nog te arbeidsintensief om praktische bruikbaar te zijn in de klinische praktijk. Een hoopvolle ontwikkeling zien de auteurs bij: Prkachin K, Schultz I, Berkowitz J, et al. Assessing pain behavior of low back pain patients in real time: concurrent validity and examiner sensitivity. Behav Res Ther. 2002;40:595–607.

Opmerking samenvatter

Een handzaam pijngedrag observatiesysteem wordt beschreven in: The development of a measurement tool for the assessment of pain behaviour in real time Physiotherapy, Volume 90, Issue 1, March 2004, Pages 12-18 Lorraine L. Moores, Paul J. Watson

Bron:

Sullivan, M. J. L. (2008). Toward a biopsychomotor conceptualization of pain implications for research and intervention. Clinical Journal of Pain, 24, 281-290. [1] drs. P. van Burken

Zie ook: