Adem- en ontspanningstherapie in de methode van Dixhoorn
Adem- en ontspanningstherapie in de methode Van Dixhoorn.
Inhoud
Naar een kwalitatieve verbetering van adem- en ontspanningstherapie
Adem- en ontspanningstherapie is een verzamelnaam voor een aantal verschillende soorten interventies, zoals zelfsuggestie (autogene training), spierontspanning (progressieve relaxatie), meditatie, yoga, ademtherapie, biofeedback. Zij zijn op het individu gerichte methodes met een breed scala aan effecten, die via wetenschappelijk onderzoek behoorlijk goed gedocumenteerd zijn (Lehrer & Woolfolk, 1993). Zij worden door diverse beroepsgroepen veelal toegepast als onderdeel van beroepsspecifieke interventies: counseling, begeleiding, oefentherapie, psychotherapie, stressmanagement (van der Hek & Plomp, 1997). Het kwalitatief niveau waarop zij toegepast worden is echter wisselend, de scholing in ontspanningsmethodes in de diverse beroepsopleidingen is beperkt en de potentiële waarde van adem- en ontspanningstherapie als op zich zelf staande methode wordt daarom onderschat.
Methode
De methode Van Dixhoorn ziet adem- en ontspanningstherapie als een op zich zelf staande methode, die in een aantal stappen de praktijk kan verrijken:
- 1) Uitbreiding van het repertoire aan elementen van adem- en ontspanningstherapie. Naast spierontspanning en aandachtsconcentratie wordt gebruik gemaakt van bewegingsinstructies, handgrepen voor passief bewegen en manuele beïnvloeding, directe en indirecte vormen van ademregulatie, gedetailleerd naspreken van de oefenervaringen. Deze elementen zijn vormgegeven in een ruim aantal nieuw ontworpen instructies. De begeleider krijgt daarmee meer pijlen op zijn boog.
- 2) Losmaken van de directe koppeling tussen een instructievorm en een specifiek effect. De effecten van de instructies worden doelbewust open gelaten en zo min mogelijk door de begeleider ingevuld. De instructies zijn opgebouwd als series vergelijkingen, die de deelnemer steeds maakt. De uitkomst van instructie kan daarom verschillend zijn en hangt af van de processen bij de deelnemer. Deze wijze van instrueren is niet-suggestief, de deelnemer hoeft niet te trachten te ontspannen en krijgt geen informatie wat de bedoelde effecten zijn. Het gaat erom dat de deelnemer bij zichzelf waar gaat nemen wat er in feite gebeurt. De instructies zijn zo opgebouwd dat er altijd wel iets verandert.
- 3) De therapie volgt geen vast protocol, maar krijgt een proceskarakter en wordt afgestemd op de respons bij de deelnemer. Instructie volgens het procesmodel is "instructie op maat". De begeleider observeert en vraagt naar de bevindingen van de deelnemer en stemt de volgende stap hierop af. Er worden zeven globale responsen of processen bij de deelnemer onderscheiden. De meest zinvolle respons voor (het probleem van) de deelnemer bepaalt de richting van het vervolg. Het verloop van de therapie hangt dus af van de marge voor interne zelfregulatie bij de deelnemer.
- 4) Het primair doel van de therapie is het vaststellen en zo mogelijk vergroten van het optreden van functionele processen in respons op de instructie en handgrepen. Wanneer de meeste processen herkenbaar optreden en de instructies kosten de deelnemer weinig moeite dan is er een laag niveau van overspanning. In dat geval is er een voldoende interne zelfregulatie en kan de deelnemer verder gaan met de therapie waneer de motivatie bestaat om zijn vaardigheid te vergroten. Wanneer er weinig functionele processen zijn, de deelnemer heeft moeite met de instructies en de respons is vaak disfunctioneel, dan is er een hoog niveau van overspanning. In dat geval is de vraag in welke mate er een marge is voor interne zelfregulatie, waardoor de overspanning kan afnemen met adem- en ontspanningstherapie. De indicatiestelling wordt daardoor of dit, in een proefbehandeling, samengaat met verbetering in klachten, welbevinden of functioneren.
Gewone overspanning
Adem- en ontspanningstherapie is niet rechtstreeks gericht op reductie van klachten en symptomen, maar is gericht op de overspanning die er mogelijk de voedingsbodem van is. Vanuit ontspanningstherapie wordt overspanning gedefinieerd als een duurzaam verhoogde, onnodige en disfunctionele, maar gewoon geworden spanning (Jacobson, 1970; Whatmore & Kohli, 1974; Van Dixhoorn, 1988). Het is veelal een restant van vroegere, onvoldoende verwerkte perioden van stress, die niet langer functioneel is, maar waar de persoon aan gewend is geraakt. Het belemmert het functioneren, het individu voelt zich niet optimaal, maar de spanning heeft zijn signaalfunctie verloren en de relatie met externe stressoren is niet meer duidelijk. De spanning voelt gewoon aan, bijna natuurlijk. Een andere reden voor de term 'gewone overspanning' is dat het zoveel voorkomt, dat het mensen nauwelijks meer aan elkaar opvalt. Desondanks is het een voedingsbodem voor klachten, disfunctioneren en onwelbevinden. Een belangrijk verschil met de medische definitie van overspanning (Schroer, Nijhuis & van Zutphem, 1988; Terluin, 1994) is dat dit een klachtenpatroon betreft. Gewone overspanning is geen klacht, maar een toestand die blijkt aan de respons op instructies voor bewust ontspannen. Vaak wordt iemand tijdens de behandeling bewust hoe groot zijn spanning feitelijk was.
De aanwezigheid van overspanning is vast te stellen aan de hand van de respons op instructies. De aanwezigheid van duurzaam verhoogde spanning wordt duidelijk door het contrast met de ervaring van een concrete verandering in de richting van grotere rust, zoals na succesvolle adem- en ontspanningstherapie. Hoe vreemder, onbekender of nieuwer de ervaring van een geslaagde instructie is, des te sterker is het een reden om aan een hoog niveau van overspanning te denken. Voor mensen met minder verhoogde spanning is de respons op ontspanning vrij snel herkenbaar en zij kunnen zich bijvoorbeeld herinneren in welke periode van hun leven deze normaal was. Zij voelen het als een aangename ervaring, een opluchting. In dat geval is er reden te denken dat het niveau van overspanning niet zo hoog was. De processen die tot gewone overspanning leiden bestaan uit het ontbreken van de normale responsen op ontspanningsinstructie of het optreden van een disfunctionele respons. Hoe meer dit het geval is, hoe groter de overspanning. In Tabel 1 en 2 staan de kenmerken van functionele respectievelijk disfunctionele processen als gevolg van adem- en ontspanningstherapie. Overspanning kan bestaan in elk van deze processen. Hoe meer processen disfunctioneel zijn, hoe groter de overspanning.
Tabel 1. Normaal optredende, functionele processen als gevolg van adem- en ontspanningstherapie
- Proces:Spanningsafname 'Actief'
- Kenmereken:een beweging of houdingsverandering wordt makkelijker gedaan: met o.a. een vloeiender verloop en betere coördinatie
- Proces:Spanningsafname 'Passief'
- Kenmerken: bewegingsonrust zakt, wordt stiller en stilte is makkelijker vol te houden
- Proces:Herstelprocessen
- Kenmerken: na 10-20 minuten passief ontspannen is iemand frisser, meer uitgerust, soms bewuster van vermoeidheid en behoefte aan rust; maakt mentaal beter onderscheid tussen hoofd- en bijzaken
- Proces:Aandacht, actieve concentratie
- Kenmerken: minder afgeleid, aandacht bij één zaken houden gaat beter, gedachten gaan trager en meer op de achtergrond
- Proces:Aandacht, passieve concentratie
- Kenmerken: aandacht is dwalend, minder gericht, meer intern aanwezig en opener voor allerlei indrukken en invallen, agenda ordent zich
- Proces:Aandacht, passieve instelling
- Kenmerken: accepteert prettige en onprettige signalen, zonder er iets mee te willen doen of te beoordelen
- Proces:Lichaamsbewustwording
- Kenmerken: voelt concreter en duidelijker hoe het met zichzelf is, wat betreft: aandacht, stemming, lichaam, ademhaling; kan positieve en negatieve bevindingen concreet onder woorden brengen
- Proces:Functioneel bewegen
- Kenmerken staat of zit steviger of duidelijker op de ondergrond, voelt steunvlak; als vanzelf meer rechtop; houdingsverandering vloeiender, meer vanuit benen en bekken, betere afstemming tussen hoofd en bekken
- Proces:Functioneel ademen
- Kenmerken: voelt hoe het ademen de gehele romp beweegt; kan de adem tijdelijk sturen zonder dat dit storend werkt; betere coördinatie tussen adembeweging en wervelkolom beweging
- Proces:Cognitieve herstructurering
- Kenmerken: beseft werkelijke inhoud van adem- en ontspanningstherapie; interpreteert lichaamssignalen niet negatief; herziet zelfbeeld wanneer dat niet strookt met lichaamservaring; herziet normen, waarden en attitude zodat zij ontspanning ondersteunen
Tabel 2. Disfunctionele responsen op adem- en ontspanningstherapie
- Proces:Passief ontspannen
- Disfunctionele respons: moeite met rust, stilte, passiviteit; toename van spanningsindicatoren (motorische onrust, spierspanning)
- Proces:Actief ontspannen
- Disfunctionele respons: toename van onnodige inspanning tijdens eenvoudige handelingen en bewegingen
- Proces:Herstel van evenwicht
- Disfunctionele respons: sterke reacties, lichamelijk en mentaal, op rust
- Proces:Aandachtverschuiving
- Disfunctionele respons:moeite met concentreren en regelen van de eigen aandacht
- Proces:Lichaamsbewustwording
- Disfunctionele respons: weinig lichaamsgevoel, neemt concrete veranderingen beperkt waar, moeite met onder woorden brengen van gewaarwordingen en gevoelens
- Proces:Functioneel bewegen
- Disfunctionele respons: bewegingen zijn gespannen, moeizaam, niet vloeiend; aandacht erbij verstoort de bewegingskwaliteit, herhaling geeft geen verbetering
- Proces:Functioneel ademen
- Disfunctionele respons: gespannen, moeizaam ademen; aandacht erop verstoort het ademen, geen of averechtse respons op indirecte beïnvloeding van de ademhaling
- Proces:Cognitieve herstructurering
- Disfunctionele respons: misplaatste voorstelling van spanning en ontspanning, interpreteert lichaamssignalen en eigen spanningsverschijnselen negatief, kan hen niet neutraal waarnemen
Het moet benadrukt worden dat de 'spanningstoestand' op verschillende manieren te operationaliseren is. In elk van de genoemde processen kan een wisseling in spanning optreden. Zij zijn slechts ten dele kwantitatief meetbaar. Beoordeling vindt ook in kwalitatieve zin plaats. Er kan een verandering optreden in meetbare indicatoren, maar er kan ook een verandering in de mate van lichaamsgevoel optreden, hetgeen een verandering is in de precisie waarmee het lichaam waargenomen wordt. Verandering in de aandacht en het denken zijn vooral te beoordelen door vragen aan de deelnemer. Verandering in spanning in het bewegen en in het ademen zijn deels door zelfbeoordeling, deels door kwantitatieve methoden, maar vooral via observatie door de begeleider te bepalen. Het komt er dus op aan de respons op instructies goed te observeren en de ervaringen, met instructie en in het dagelijks leven, zo nauwkeurig mogelijk te bespreken.
Vaststellen van functionele en disfunctionele processen
Het gebruik van instructies om de respons erop als functionele en disfunctionele processen te benoemen, is mogelijk onder de volgende voorwaarden:
- 1. De begeleider is vertrouwd met het procesmodel en kan de instructievorm afstemmen op de deelnemer. De begeleider maakt de omstandigheden zo goed mogelijk voor de deelnemer. Het is de bedoeling de toestand waarin iemand een instructie kan uitvoeren of een handgreep kan ondergaan zo dicht mogelijk te naderen. De begeleider gebruikt vooral de instructies met de laagste moeilijkheidsgraad en stelt zichzelf zo min mogelijk als een beoordelaar op.
- 2. De instructies worden herhaald in enkele (3-4) bijeenkomsten (proefbehandeling), om de deelnemer de kans te geven ermee vertrouwd te raken, en de spanning die uitgaat van een nieuwe contactsituatie met de begeleider te differentiëren van de duurzaam verhoogde spanning in de deelnemer.
- 3. Tenslotte is de toets voor het disfunctionele karakter van de overspanning dat het minder wordt en plaats maakt voor nieuwe, concrete rustervaringen als gevolg van de meer normale responsen. Overspanning als gevolg van disfunctionele processen is te veranderen door ontspanningstherapie. Naarmate specifieke oorzaken een rol spelen is er minder reactie op ontspanningstherapie.
Ontspanning is meer dan de 'Relaxatie- respons'
De meest gebruikte verklaring van relaxatie-effecten is gelegen in het proces van de 'relaxatie-respons', een term die door de cardioloog Benson (`Benson, Beary, Carol, 1974) in de zeventiger jaren werd ingevoerd. Benson grijpt terug op het werk van Hess (`Hess, 1957) en beschrijft een geïntegreerde verschuiving in de hypothalamus, die leidt tot een daling van de sympathische activatie. Hess noemt dit een trofotrope instelling, omdat het een beschermend mechanisme is tegen te hoge stress en herstelprocessen bevordert. Het is het tegenovergestelde van de ergotrope instelling die de verbranding en het gebruik van lichaamsenergie verhoogt en het individu prepareert voor actie. De verschuiving van ergotrope naar trofotrope instelling, de relaxatie-respons, is een aangeboren mechanisme. Men hoeft het niet te leren, alleen moeten de voorwaarden voor het optreden ervan vervuld zijn. Benson noemt vier voorwaarden: een makkelijke lichaamshouding, een rustige omgeving, een neutraal focus voor de aandacht en een passieve instelling. Houdt men deze voorwaarden 10 - 20 minuten aan, dan dalen o.a. de spieractiviteit, het zuurstofverbruik en de koolzuurproductie, nemen de hartslag, bloeddruk en de ademfrekwentie af, en nemen o.a. de alfagolven in het EEG, de huidweerstand, de huidtemperatuur, de hartslagvariabiliteit en de activiteit van het maagdarmkanaal toe. Aan deze fysiologische definitie van ontspanning kunnen psychologische kenmerken toegevoegd worden. De aandacht wordt geleidelijk passiever, gedachten gaan langzamer en komen meer op de achtergrond, het denken wordt stiller en er komt een grotere openheid voor innerlijke prikkels. Mentale onrust en angst nemen veelal af, aangename gevoelens van behagen en welbevinden ontstaan.
Dit eendimensionale beeld van ontspannen dekt de werkelijke responsen op adem- en ontspanningsinstructie slechts in beperkte mate. Hier zijn enkele redenen voor.
- 1. De trofotrope respons treedt zelden in zijn geheel op, d.w.z. lang niet alle indicatoren veranderen in dezelfde mate en in dezelfde richting. In sommige opzichten kan zelfs een spanningstoename ontstaan na ontspanningsinstructie, zowel subjectief (onrustiger, angstiger) als objectief (hogere hartslag, bloeddruk, ademfrekwentie). Deze gedifferentieerde effecten blijken vooral wanneer de uitkomsten van een instructie op individueel niveau worden geanalyseerd. Zij worden daarentegen verhuld in onderzoek dat groepsgemiddelden presenteert en slechts de te verwachten effecten meet.
Lehrer en Woolfolk hebben het onderzoek naar relaxatie grotendeels samengevat en concluderen dat bepaalde effecten relatief vaker optreden bij bepaalde methodes dan bij andere methodes (Lehrer & Woolfolk, 1993). Globaal genomen treden cognitieve effecten (minder piekeren en minder angstig) wat vaker op bij methodes die de cognitie (bewuste voorstelling) als aangrijpingspunt hebben en treden effecten in het bewegingsapparaat wat sterker op bij methodes die bewuste spierontspanning als aangrijpingspunt hebben. Zij waarschuwen echter dat de uitkomsten van instructie vooral afhangen van het 'geïntegreerd functioneren' van het individu. Op individueel niveau kan elke soort respons optreden, bij elke soort instructievorm. Om diezelfde reden overigens zijn volgens hen instructies op cassetteband aanmerkelijk minder effectief dan persoonlijk gegeven instructie, waarin het tempo en de inhoud van de instructie immers aangepast kunnen worden aan de deelnemer.
- 2. Mensen kunnen voordeel hebben van adem- en ontspanningstherapie zonder dat de relaxatie respons (spanningsvermindering) optreedt. Er zijn ook andere processen mogelijk (zie onder overspanning). In principe kan elke instructie elk van deze processen in gang zetten. De vraag is of er een proces optreedt dat zinvol is voor de deelnemer. Ook is het van belang wanneer een disfunctioneel proces optreedt.
- 3. Het is mogelijk dat iemand na adem- en ontspanningstherapie beter de invloed leert onderscheiden van interne of externe stresserende factoren, die ontspanning en zelfregulatie van spanning tegenwerken. Doordat men de oorzaak exacter kan aangeven, is deze gerichter aan te pakken. Men geeft zichzelf minder de schuld van spanningsklachten. Probleemverheldering is een belangrijk onderdeel van adem- en ontspanningstherapie en motiveert de persoon of de begeleider nogal eens tot een ander vervolg. Bewustwording van beperkende voorwaarden die een zinvol proces tegenwerken is van grote waarde. Verheldering van de invloed van beperkende factoren kan leiden tot verwijzing voor een andere aanpak, of tot gelijktijdige behandeling en begeleiding. Een te geringe respons op ontspanning van klachten waar geen duidelijke oorzaak voor is, kan een reden zijn voor verwijzing voor verder onderzoek. Er zijn mogelijk somatische, maar ook psychische factoren die ontspanning tegenwerken. Bij mensen met een lichamelijke aandoening is verheldering van het aandeel van de ziekte en van een onnodig gespannen manier van ermee omgaan van belang. Zij kunnen veel voordeel hebben wanneer zij efficiënter of reëler met hun mogelijkheden leren omgaan (Decker, Cline Elsen & Gallagher, 1992; Mandel & Keller, 1986). Adem- en ontspanningstherapie is nogal eens een opstapje naar psychotherapie. Aan de andere kant gaan de meeste patiënten met psychologische diagnoses gebukt onder hoge spanning. Wanneer het lukt deze te verminderen kan de psychische problematiek soms sterk afnemen. Dit wijst er dan op dat overspanning de psychische problematiek mede in stand hield
Vaak zijn de effecten van ontspanning indirect van aard. De deelnemer leert de spanningsbronnen in zijn leefwijze beter te onderkennen, hun invloed te beperken of reëler te accepteren, en de mogelijkheid voor rustmomenten zo mogelijk te verdiepen. Als gevolg daarvan verschuift de balans tussen spanningsbronnen en rustmomenten iets. De voorwaarden voor ontspannen verbeteren en dat brengt meer concrete en aangename veranderingen teweeg. Vanwege de toename in interne zelfregulatie verbetert ook de externe zelfregulatie. Door deze interactie tussen interne en externe zelfregulatie neemt de marge voor zelfregulatie als geheel toe. Het effect op het probleem is dan niet meer aan een enkel proces toe te schrijven, maar aan het gelijktijdig optreden van veranderingen op diverse vlakken. De toename in de totale zelfregulatie is vermoedelijk een belangrijke reden voor een blijvend effect op lange termijn (Sorbi, Tellegen & Du Long, 1989), zoals bijvoorbeeld het voorkomen van recidivering bij patiënten met hartziekte of epilepsie (Puskarich & Whitman, 1992; Van Dixhoorn, 1997; Patel, et al., 1984; Blumenthal et al., 1997).
