Chronische vermoeidheid: verschil tussen versies

Versie van 2 feb 2011 om 21:41

Het chronischevermoeidheidssyndroom (CVS) is een syndroomdiagnose die eind jaren 80<ref>Holmes GP, Kaplan JE, Gantz NM, Komaroff AL, Schonberger LB, Strauss SE, Jones JF, Dubois RE, Cunningham-Rundles C, Pahwa S, Tosato G, Zegans LS, Purtilo DT, Browh N, Schooles RT, Brus I. "Chronic fatigue syndrome: A working case definition", Annals of Internal Medicine 108:387-389, 1988</ref> werd geïntroduceerd als werkdefinitie voor wetenschappelijk onderzoek naar myalgische encefalomyelitis (ME). Myalgische encefalomyelitis betekent letterlijk met spierpijn (myalgie) gepaard gaande ontsteking van het ruggenmerg en/of de hersenen (encefalitis). Het hoofdkenmerk van deze onder twee verschillende namen bekend staande aandoening is inspanningsintolerantie: een relatief geringe inspanning leidt al tot uitputting, waarbij bovendien het herstel langer dan 24 uur duurt.

Er zijn verschillende definities voor CVS opgesteld, waaronder in 1988 en 1994 door de Centers for Disease Control and Prevention (CDC).<ref>'Annals of Internal Medicine' (vol. 108: 387-389 en vol. 121: 953-959)</ref> Myalgische encefalomyelitis en chronischevermoeidheidssyndroom zijn twee verschillende diagnoses voor dezelfde aandoening.

Omdat CVS een beschrijving van klachten is, kan het voorkomen dat ook niet-ME-patiënten aan de criteria voldoen. Nader medisch onderzoek is daarom altijd gewenst. CVS is hoofdzakelijk een diagnose bij uitsluiting.

Symptomen

Bij CVS is er altijd sprake van de volgende symptomen:

• Bij inspanning treden snel uitputtingsverschijnselen op, die na 24-48 uur nog niet over zijn.
• Deze inspanningsintolerantie uit zich verder in klachten als malaise, pijn, krachtverlies en duizeligheid.
• Diverse neurologische klachten komen voor zoals concentratie- en geheugenproblemen.

Patiënten ervaren een invaliderende, op inspanning volgende lichamelijke en mentale vermoeidheid, spierpijn, griepachtige malaise, abnormale uitputting die niet verdwijnt door slaap, en andere symptomen waaronder verlies van concentratie en kortetermijngeheugen, slaapstoornissen, dyslexie, balansverstoring, gevoeligheid voor licht en lawaai alsook alcoholintolerantie, stemmingswisselingen, zicht- en maagproblemen - de symptomen wisselen en fluctueren.

De symptomen zijn uitgewerkt in diverse sets van criteria. De bekendste hiervan, en het meest gebruikt, zijn de CDC-criteria van 1994.<ref>Keiji Fukuda, M.D., M.P.H., Stephen E. Straus, M.D., Ian Hickie, M.D., F.R.A.N.Z.C.P., Michael C. Sharpe, M.R.C.P., M.R.C. Psych., James G. Dobbins, Ph.D., Anthony L. Komaroff, M.D., F.A.C.P. and the International Chronic Fatigue Syndrome Study Group. Title: The Chronic Fatigue Syndrome: A Comprehensive Approach to its Definition and Study. Bron: Annals of Internal Medicine, Vol. 121, December 15, 1994, pp. 953-9</ref> Deze luiden samengevat als volgt:

• Hoofdcriterium: klinisch geëvalueerde chronische vermoeidheid die:
  • onverklaarbaar is;
  • continu aanwezig is, of herhaaldelijk terugkeert;
  • nieuw is, of een duidelijk begin heeft (niet het hele leven al aanwezig);
  • niet het resultaat is van voortdurende belasting;
  • niet duidelijk minder wordt door rust;
  • een aanzienlijke afname van het vroegere activiteitenniveau op het gebied van werk, studie, sociale of persoonlijke activiteiten tot gevolg heeft.
• Nevencriteria: het tegelijkertijd voorkomen van tenminste vier van de volgende symptomen. Deze symptomen moeten allemaal een periode van tenminste zes achtereenvolgende maanden aanhouden of gedurende deze periode steeds weer terugkeren. Ze mogen niet reeds hebben bestaan voor de vermoeidheid begon.
  • de patiënt geeft aan dat hij of zij een verslechtering van het korte-termijn geheugen of van het concentratievermogen ervaart die zo ernstig is dat het een aanzienlijke vermindering van het vroegere activiteitenniveau op het gebied van werk, studie, sociale of persoonlijke activiteiten tot gevolg heeft;
  • zere keel;
  • gevoelige cervicale of axillaire lymfeklieren;
  • spierpijn;
  • hoofdpijn die qua vorm, patroon en ernst nieuw is;
  • slaap waar de patiënt niet van uitrust;
  • na inspanning malaisegevoel dat meer dan 24 uur aanhoudt;
  • pijn in verschillende gewrichten zonder zwelling of roodheid.
• Uitsluitingscriteria: de diagnose CVS mag niet worden gesteld als de vermoeidheid kan zijn veroorzaakt door:
  • een bekende aandoening die vermoeidheid als gevolg heeft (moet dus worden onderzocht);
  • een ernstige depressie met psychotische of melancholische kenmerken;
  • medicijnen met vermoeidheid als bijverschijnsel;
  • eetstoornissen (anorexia, boulimia of ernstige vetzucht);
  • misbruik van alcohol of andere middelen.

Op deze criteria is onder andere de volgende kritiek mogelijk:

• de chronische vermoeidheid is niet (langer) onverklaarbaar. Sinds 1994 is er veel bekend geworden over de ziekte myalgische encefalomyelitis;
• (onder andere) het belang van inspanningsintolerantie is onderbelicht in vergelijking met andere criteria voor CVS, waardoor slechts ongeveer de helft van allen die aan deze criteria voldoen lijdt aan de ziekte ME.<ref>Jason, L.A., Torres-Harding, S.R., Jurgens, A., & Helgerson, J., "Comparing the Fukuda et al. criteria and the Canadian case definition for chronic fatigue syndrome" 2004, Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 12, 37-52</ref>

Inmiddels beschouwt het CDC inspanningsintolerantie als het hoofdkenmerk van CVS.<ref>CDC, "Recognition and management of Chronic Fatigue Syndrome. A resource guide for health care professionals", 2006</ref>

Geschiedenis

De diagnose myalgische encefalomyelitis dateert uit 1956<ref>Acheson DE, "A New Clinical Entity?", Leading Article, Lancet, 26 mei 1956, pp. 789-90</ref> toen kort na elkaar diverse uitbraken van de ziekte hadden plaatsgevonden<ref name="Ramsay86">Ramsay A. Melvin, "Postviral Fatigue Syndrome. The saga of Royal Free disease", Londen, 1986, ISBN 0-906923-96-4</ref> en bij enkele autopsies ontstekingen in hersenen en ruggenmerg werden geconstateerd.<ref>Pellew RAA, Miles JAR, "Further investigations on a disease resembling poliomyelitis seen in Adelaide", Medical Journal of Australia, 1955, Sep 24;2(13):480-2</ref><ref>Wallis AL, "An investigation into an unusual illness seen in Epidemic and Sporadic Form in a General Practice in Cumberland in 1955 and subsequent years", M.D. Thesis, Edinburgh University</ref> Voor die tijd was als diagnose (epidemische) Neuromyasthenie gebruikelijk.<ref>Parish JG, "Early outbreaks of 'epidemic neuromyasthenia'", Postgraduate Medical Journal, 1978, Vol 54, 711-717</ref> De Canadese wetenschapper Byron Hyde<ref name="Hyde92">Hyde BM (red.), "The Clinical and Scientific Basis of Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome", Nightingale Research Foundation, Ottawa, Canada with editorial and conceptual advice from Levine P and Goldstein J., 1992, ISBN 0-9695662-0-4</ref> geeft als enkele eerdere diagnoses die min of meer hetzelfde ziektebeeld beschrijven Atypical poliomyelitis en Musculaire reumatiek (Sydenham, 1681).<ref>Sydenham T, "The Works of Thomas Syndenham, M.D.", (vertaling uit de Latijnse tekst van Greenhill WA door Latham RG), Vol. 1, Londen, Sydenham Society, 1847</ref> Beschrijvingen van het ziektebeeld gaan, aldus Hyde, terug tot papyrus-fragmenten van 1900 en 1400 v.Chr.

De diagnose ME werd - met de doorgaans weggelaten toevoeging benign (goedaardig) - in 1969 opgenomen in de ziekteclassificatie van de Wereld Gezondheidsorganisatie, waar het tegenwoordig staat gerangschikt onder postviraal vermoeidheidssyndroom in het hoofdstuk 'overige hersenaandoeningen'. In Nederland wordt door o.a. UWV gebruik gemaakt van de van de WHO-classificatie afgeleide CAS code,<ref>CAS code (website UWV)</ref> waar ME met de code N690 staat vermeld als ziekte van het zenuwstelsel.

In Japan is de ziekte bekend geworden onder de naam "Low natural killer cell syndrome", naar een veel voorkomende afwijking.

Nadat het CDC in 1994 een relatief eenvoudig te hanteren set van criteria voor de werkdiagnose "chronisch vermoeidheidssyndroom" had geïntroduceerd raakte de diagnose ME in het wetenschappelijk onderzoek in onbruik; vrijwel al het onderzoek op dit gebied vond sindsdien plaats bij mensen die voldoen aan deze criteria voor CVS. Een uitzondering hierop is het werk van de Nightingale Research Foundation. Sinds 2007 is de internationale specialistenorganisatie IACFS/ME, in navolging van veel patiëntenorganisaties, voorstander van het gebruik van de gecombineerde aanduiding ME/CVS.

Oorzaken

CVS is een syndroomdiagnose en geeft dus geen oorzaak aan. Hoewel de diagnose is bedoeld voor het onderscheiden van patiënten die lijden aan myalgische encefalomyelitis, valt niet uit te sluiten dat ook anderen aan de gestelde criteria voldoen. Zeker als de ruime CDC-criteria van 1994 worden gehanteerd, is het dan ook niet verrassend dat bij wetenschappelijk onderzoek naar CVS een gevonden afwijking altijd slechts bij een gedeelte van de onderzochte patiënten voorkomt. Omdat nog niet systematisch is onderzocht in hoeverre dat steeds dezelfde patiënten zijn, kunnen de gevonden afwijkingen niet automatisch worden toegeschreven aan de ziekte ME. Een sluitende biomedische verklaring is dan noodzakelijk.

Ontstaan

Myalgische encefalomyelitis ontstaat in veel gevallen na een acute infectie, hoewel sommige patiënten een langzaam, sluipend begin ervaren. Ook bloedtransfusies en vaccinaties zijn met het ontstaan van de aandoening in verband gebracht.<ref>De Becker P, McGregor N, De Meirleir K (2002), "Possible Triggers and Mode of Onset of Chronic Fatigue Syndrome", Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 10 (2) 3-18</ref>

Er zijn aanwijzingen voor een relatie met bepaalde veelvoorkomende virussen, waaronder herpesvirussen zoals het Epstein-Barrvirus,<ref>Vernon S, Whistler T, Cameron B, Hickie I, Reeves W, Lloyd A (2006), "Preliminary evidence of mitochondrial dysfunction associated with post-infective fatigue after acute infection with Epstein Barr Virus", BMC Infect Dis. Jan 31;6 (1):15 16448567</ref> maar ook enterovirussen zoals Coxsackie B<ref name="Ramsay86"/> en poliovirussen<ref name="Ramsay86"/>. Bij een onderzoek in 2007<ref>Chia, J.K.S., Chia, A.Y. (2006), "Chronic fatigue syndrome is associated with chronic enterovirus infection of the stomach", Journal of Clinical Pathology</ref> werden bij 82% van de volgens CVS-criteria onderzochte patiënten enterovirussen aangetoond in maagbiopten. Bij vrijwel alle patiënten werd een milde chronische ontsteking geconstateerd.

Fysieke en mentale stress kunnen de aandoening verergeren.

Vatbaarheid, behandeling en prognose

Zo'n 30.000 mensen in Nederland zijn getroffen onder wie enkele duizenden kinderen.<ref>Stichting Economisch Onderzoek, "Maatschappelijke kosten en ME", Universiteit van Amsterdam, 2000.</ref> Dit is in verhouding tot schattingen voor andere westerse landen. Het aantal gevallen lijkt groter dan toen de naam ME werd geïntroduceerd. Byron Hyde verklaart de toename van het aantal patiënten uit het terugdringen van polio<ref name="Hyde92"/>. Over het algemeen betreft het gezonde, hardwerkende mensen van 20-40 jaar. Beroepen als leerkrachten en gezondheidswerkers schijnen een hoger risico op te leveren, maar ME/CVS treft mensen van alle leeftijden en sociaal-economische milieus. Uit wetenschappelijk onderzoek komen geen factoren naar voren die de kans op ME vergroten.<ref>Hempel S., Chambers D., Bagnall A. M., Forbes C. (2007), "Risk factors for chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis: a systematic scoping review of multiple predictor studies", Psychol Med. Sep 25;:1-12</ref>

Er is geen geneeswijze bekend; behandelingen gericht op diverse symptomen helpen sommige patiënten. De behandeling bestaat daarom vooral uit symptoombestrijding. Daarnaast zijn er experimenten, onder meer met hoge doses van vitamine B of carnitine. Omdat CVS een complex ziektebeeld is bestaat het risico dat alle klachten van de patiënt hieraan worden toegeschreven waardoor bijkomende ziektes worden gemist.

Het lijkt erop dat degenen die vroeg zijn gediagnosticeerd, en voldoende rust nemen in de acute fase van de ziekte en bij terugvallen het meest herstellen. Overmatige inspanning kan de symptomen verergeren. In een retrospectief, niet vergelijkend, ongeblindeerd onderzoek naar het effect van azithromycine, een antibioticum, werd door 58 van 99 patiënten aangegeven dat hun klachten verminderden. Het niveau van de stof acetylcarnitine was in deze groep ook lager.<ref>R. C. Vermeulen en H. R. Scholte, "Azithromycin in Chronic Fatigue Syndrome (CFS): An analysis of clinical data", Journal of Translational Medicine, augustus 2006.</ref> Het mechanisme van dit effect, dat nog in nader onderzoek bevestigd zou moeten worden, is nog onbegrepen; ook de auteurs geven in hun hypothesen naar aanleiding van deze bevinding niet aan dat ze verwachten dat dit door een effect op een bacteriële infectie zou komen. Retrospectieve onderzoeken hebben in de geneeskunde slechts een zeer beperkte bewijskracht.

Het verloop is variabel en onvoorspelbaar. Na de beginfase vertoont de ziekte deze in de meeste gevallen door de jaren heen een patroon van verslechtering en verbetering. De meesten worden geleidelijk iets beter, een belangrijke minderheid blijft echter ernstig aangedaan.

In Engeland, België en Nederland is getracht om patiënten te behandelen met een combinatie van cognitieve gedragstherapie en geleidelijke activering. De veronderstelling daarbij is dat patiënten door hun gedachten en gedrag de klachten in stand zouden houden (bewegingsangst). Deze filosofie wordt onder andere aangehangen door het Nijmeegs Kenniscentrum Chronische Vermoeidheid, waar op basis van een biopsychosociaal model met cognitieve gedragstherapie wordt gewerkt. Volgens een Belgische evaluatie-studie leidt deze benadering niet tot een positief effect op het functioneren.<ref>RIZIV, "Referentiecentra voor het Chronisch vermoeidheidssyndroom (CVS), evaluatierapport 2002-2004"</ref><ref>B. van Houdenhove, "What is the aim of cognitive behaviour therapy in patients with chronic fatigue syndrome?", Journal of Psychotherapy and Psychosomatics, 2006;75(6):396-7.</ref> Een ander onderzoek concludeert tot positieve effecten op enkele symptomen (vermoeidheid, stemming en lichamelijke fitheid) bij sommige CVS/ME-patiënten maar leidde niet tot een verbetering in cognitieve functies of levenskwaliteit.<ref>O'Dowd H., Gladwell P., Rogers C. A., Hollinghurst S., Gregory A. (2006) Cognitive behavioural therapy in chronic fatigue syndrome: a randomised controlled trial of an outpatient group programme. Health Technol Assess. 2006 Oct;10(37):iii-iv, ix-x, 1-121.</ref> Het Nijmeegse model bleek bij een bevolkingsonderzoek wel toepasbaar op psychische vermoeidheid, maar niet op CVS.<ref>2005 Song, S., Jason, L. A., "A population based study of CFS experienced in differing patient groups. An effort to replicate Vercoulen et al.'s model of CFS", Journal of Mental Health, 14, 3, 277-289</ref>

Cognitieve gedragstherapie wordt (met een heel andere invalshoek) ook wel gebruikt om het leren omgaan met een chronische ziekte te vergemakkelijken en op die manier de levenskwaliteit te verbeteren. Bij CVS worden er wat dat betreft evenwel betere resultaten gerapporteerd over methoden als pacing (afwisseling van activiteit en rust) en envelope (opbouwen van reserve). Hier is nog geen wetenschappelijk onderzoek naar gedaan.<ref>National Collaborating Centre for Primary Care, “Chronic Fatigue Syndrome/Myalgic Encephalomyelitis (or Encephalopathy): diagnosis and management of chronic fatigue syndrome/myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy) in adults and children”, draft for consultation, september 2006</ref><ref>ZonMW, "Onderzoeksprogramma CVS", juli 2006</ref>

Wetenschappelijk onderzoek

Wetenschappelijk onderzoek naar CVS wordt in Nederland voornamelijk gefinancierd via ZonMw en door het College voor Zorgverzekeringen. Daarbij is de aandacht tot nu toe vooral uitgegaan naar cognitieve gedragstherapie. Uitvoerder is veelal het Nijmeegs Kenniscentrum voor Chronische Vermoeidheid. Op kleinere schaal vindt ook onderzoek naar inspanningsintolerantie en naar medicijnen plaats, met name door het CVS Onderzoekscentrum te Amsterdam. Biomedisch onderzoek naar de oorzaken van CVS is in Nederland zeldzaam,<ref>F.P. de Lange, J.S. Kalkman, G. Bleijenberg, P. Hagoort, J. W. M. van der Meer, I.Toni, "Gray matter volume reduction in the chronic fatigue syndrome", NeuroImage 26, 2005, pp. 777-781</ref> evenals wetenschappelijk onderzoek naar praktijkervaringen.<ref>B. Blatter, R. van den Berg, D. van Putten, "ME/CVS en Werk. Een onderzoek naar uitval en reïntegratie van patiënten en de mening en visie van sociaal geneeskundigen", TNO Arbeid, Hoofddorp, 2003</ref>

Differentiaaldiagnoses

De onderstaande diagnoses worden soms ten onrechte voor ME aangezien. Andersom worden bij ME soms ten onrechte de diagnoses lupus en MS gesteld, maar ook psychiatrische diagnoses zoals overspannenheid of burn-out.

• Cardiomyopathie
• Lupus erythematodes
• Multiple sclerose
• Poliomyelitis
• Post-poliosyndroom
• Ziekte van Hashimoto
• Ziekte van Lyme

Comorbiditeit

(Onder andere) de volgende aandoeningen komen met enige regelmaat als secundaire diagnoses bij ME-patiënten voor. Daarentegen is ME niet als secundaire diagnose bij een andere aandoening bekend.

• Candidiasis
• Depressie
• Fibromyalgie
• Helicobacter pylori
• Hypoglykemie
• Persoonlijkheidsstoornis

Richtlijnen

In Nederland bestaan nog geen specifieke richtlijnen voor ME/CVS. In Nederland bestaan nog geen specifieke richtlijnen voor CVS.

In 1996 kwam het TICA met een richtlijn over het medisch arbeidsongeschiktheidscriterium,<ref>TICA, "Richtlijn Medisch Arbeidsongeschiktheids Criterium", mededeling 19 september 1996, nr. M 96 122</ref> met een aparte paragraaf over 'moeilijk objectiveerbare aandoeningen'. Daarin is als leidraad gegeven: "Het feit dat er geen lichamelijke of psychische oorzaken gemeten of aangetoond kunnen worden betekent niet dat er daarom geen stoornissen, beperkingen en handicaps bestaan.". Deze richtlijn is nog steeds geldig.

In 2007 is het Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO in opdracht van ZonMw van start gegaan met het schrijven van een multidisciplinaire richtlijn (diagnose, behandeling, begeleiding, beoordeling) voor ME/CVS. Bij de ontwikkeling van deze richtlijn zijn ook de patiëntenorganisaties betrokken. De publicatie werd maart 2009 al verwacht.

Er zijn al wel diverse richtlijnen voor ME/CVS uitgebracht in Canada,<ref>Hyde B. M., "The Complexities of Diagnosis", in: Jason L. A., Fennel P. A., Taylor R. R., "Handbook of Chronic Fatigue Syndrome", John Wiley & Sons, ISBN 0-471-41512-X</ref><ref>Carruthers B. M., Jain A. K., DeMeirleir K. L., Peterson D. L., Klimas N. G., Lerner A. M., Bested A. C., Flor-Henry P., Joshi P., Powles A. C. P., Sherkey J. A., Van de Sande M. I., "Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome: Clinical Working case Definition, Diagnostic and Treatment Protocols", Journal of Chronic Fatigue Syndrome, 2003, Vol. 11 (1)</ref><ref>Carruthers BM, Sande M van de, "Myalgic Encephalomyelitis / Chronic Fatigue Syndrome: a clinical case definition and guidelines for medical practitioners. An overview of the Canadian Consensus Document", 2005, ISBN 0-9739335-0-X</ref> Australië,<ref>South Australian Department of Human Services, "ME/CFS Guidelines. Myalgic Encephalopathy (ME) / Chronic Fatigue Syndrome (CFS). Management Guidelines for General Practitioners", 2004, ISBN 0-7308-9334-0</ref> Engeland,<ref>Shephard C, Chaudhuri A, "ME/CVS/PVFS. An exploration of the key clinical issues", ME Association, Buckingham, Engeland, 2001</ref><ref>National Institute for Health and Clinical Excellence, "Chronic fatigue syndrome / Myalgic encephalomyelitis (or encephalopathy); diagnosis and management", Londen, 2007</ref> de Verenigde Staten,<ref>Eleanor Stein, "Assessment and Treatment of Patients with ME/CFS: Clinical Guidelines for Psychiatrists", 2005</ref><ref>Jason L. A., Jordan K., Miike T., Bell D. S., Lapp C., Torres-Harding S., Rowe K., Gurwitt A., DeMeirleir K., Van Hoof Els "A Pediatric Case Definition for Myalgic Encephalomyelitis and Chronic Fatigue Syndrome", The Haworth Press, 2006</ref> en Noorwegen.<ref>Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten, "Diagnostisering og behandling av kronisk utmattelsessyndrom / myalgisk encefalopati (CFS/ME)", Nr 9-2006, ISBN 82-8121-097-4</ref>

Verzekeringsprotocol

In 2007 publiceerde de Gezondheidsraad een verzekeringsprotocol voor CVS.<ref name="ReferenceA">"Verzekeringsgeneeskundige protocollen. Chronische-vermoeidheidssyndroom. Lumbosacraal radiculair syndroom.", Gezondheidsraad, 2007/12, april 2007</ref> Hierin wordt echter niet gerefereerd aan ME. In dit protocol erkent de Gezondheidsraad CVS als een reële en invaliderende aandoening, met zowel fysieke als cognitieve beperkingen. Vanuit de patiëntenorganisaties is dit protocol niettemin sterk bekritiseerd. De organisaties stellen onder meer dat de omschrijving van het ziektebeeld onherkenbaar is en dat er overdreven aandacht is voor Cognitieve Gedragstherapie.<ref>Broeder, G. den: "Verzekeringsgeneeskundig protocol Chronische-vermoeidheidssyndroom", Lees ME #2, ME/CVS Vereniging, mei 2007</ref><ref>Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid, "Nieuw: keuringsprotocol voor ME/CVS", Steungroepnieuws, jrg. 7, nr. 3, september 2007</ref> Het protocol zou vanaf 1 januari 2008 door UWV worden gebruikt.

Wereld ME dag

12 mei is Wereld ME dag, een dag waarop stilgestaan wordt bij de gevolgen van ME.<ref>Stichting steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid</ref>

Externe links

• ME/CVS-Stichting Nederland
• ME/CVS Vereniging
• Steungroep ME en Arbeidsongeschiktheid
• IACFS/ME
• A Hummingbirds' Guide to M.E.
• Nightingale Research Foundation
• Centers for Disease Control and Prevention: CFS

Sjabloon:Appendix Sjabloon:Wikibooks