Evidence based fysiotherapie: verschil tussen versies

Uit Wikifysio
Ga naar: navigatie, zoeken
(Onderzoek naar EBM)
(Onderzoek naar EBM)
Regel 11: Regel 11:
  
 
==Onderzoek naar EBM==
 
==Onderzoek naar EBM==
Er zijn vele onderzoeken gedaan naar de mate waarin de gezondheidszorg valt te kwalificeren als 'evidence-based medicine'. In de onderzoeken die beschreven worden in een door Andrew Booth van de [[Universiteit van Sheffield]] samengesteld overzicht, varieert het percentage van de behandelingen die blijken te zijn gebaseerd op 'randomized clinical trials' (RCT) tussen de 11% en 70%.<ref>[http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/percent.html  Andrew Booth, What proportion of healthcare is evidence based.]
+
Er zijn vele onderzoeken gedaan naar de mate waarin de gezondheidszorg valt te kwalificeren als 'evidence-based medicine'. In de onderzoeken die beschreven worden in een door Andrew Booth van de [[Universiteit van Sheffield]] samengesteld overzicht, varieert het percentage van de behandelingen die blijken te zijn gebaseerd op 'randomized clinical trials' (RCT) tussen de 11% en 70%.[http://www.shef.ac.uk/scharr/ir/percent.html  Andrew Booth, What proportion of healthcare is evidence based.]
  
 
==EBM in paramedische en andere zorgverlenende beroepen==
 
==EBM in paramedische en andere zorgverlenende beroepen==

Versie van 25 jun 2013 om 07:33

Evidence-based medicine (EBM, 'geneeskunde op basis van evidentie') is het expliciet, oordeelkundig en consciëntieus gebruik maken van het beste beschikbare bewijs bij het maken van een keuze voor de behandeling van een patiënt. Dit alles gegeven de stand van de (medische) wetenschap van dat moment.

Evidence-based medicine is voornamelijk gebaseerd op resultaten die zijn verkregen uit gecontroleerde klinische onderzoeken, zoals dubbelblinde tests, randomised controlled trials (RCT) en meta-analyses van zulke RCTs. Voor vrij veel algemeen toegepaste behandelingen bestaat echter maar weinig of zelfs helemaal geen wetenschappelijk bewijs.

EBM.JPG EBM in beeld

De term "evidence-based medicine" werd omstreeks de eerste helft van de jaren 1990 geïntroduceerd.<ref name=Sehon>A philosophical analysis of the evidence-based medicine debate', Scott R. Sehon and Donald E. Stanley, BMC Health Services Research 2003, 3:14</ref>

In de periode waarin men evidence-based medicine begon te praktiseren was EBM een vorm van medische besluitvorming die op genuanceerde wijze rekening hield met zoveel mogelijk factoren, en van daaruit naar oplossingen zocht. Later werd EBM nauwer geïnterpreteerd. In de laatste jaren heeft EBM zich toegespitst op de bovengenoemde methodologie met randomised controlled trials (RCT). Het toespitsen van EBM op de RCT-methodologie heeft waarde, omdat onderzoek daarmee vergelijkbaar en toepasbaar wordt. Er zijn mensen die vinden dat het toespitsen van het begrip EBM op de RCT-methodologie naast waarde ook beperkingen heeft. Een beperking zou zijn dat deze toespitsing van EBM op de RCT-methodologie beperkte mogelijkheden biedt om buiten de methodologie om nieuwe oplossingen voor bestaande problemen te bedenken.

Onderzoek naar EBM

Er zijn vele onderzoeken gedaan naar de mate waarin de gezondheidszorg valt te kwalificeren als 'evidence-based medicine'. In de onderzoeken die beschreven worden in een door Andrew Booth van de Universiteit van Sheffield samengesteld overzicht, varieert het percentage van de behandelingen die blijken te zijn gebaseerd op 'randomized clinical trials' (RCT) tussen de 11% en 70%.Andrew Booth, What proportion of healthcare is evidence based.

EBM in paramedische en andere zorgverlenende beroepen

Ook in paramedische en andere zorgverlenende beroepen streeft men er steeds meer naar om te handelen volgens deze principes. In het begin van de eenentwintigste eeuw wordt dan ook in de verpleegkunde, in het maatschappelijk werk, in de psychotherapie, ergotherapie, fysiotherapie en logopedie steeds meer evidence-based gewerkt.

Binnen deze vakgebieden wordt er gesproken over evidence based practice (EBP) in plaats van evidence-based medicine, vanwege de meer praktische aard van de opleidingen en beroepen. Met Evidence Based Practice wordt dan bedoeld het proces waarin een professional besluiten neemt op grond van de beste onderzoeksresultaten, ervaring, de voorkeur van de patiënt/cliënt en de beschikbare hulpmiddelen.

Voor sommige vakgebieden, zoals fysiotherapie en psychotherapie blijkt het moeilijk om hard bewijs van werkzaamheid te verkrijgen. Lamberts, Bergin en Garfield schrijven in hun invloedrijke handboek over psychotherapie <ref>artikel Mia Leijssen over de ethiek van evidence based therapie, met oa korte quotes uit oa. Lambert, M.S, Bergin, A.E., & Garfield, S.l. (2004). Introduction and Historical Overview. In Lambert (Ed.), Bergin and Garfield's Handbook of Psychotherapy and Behavior change (pp. 3-15). Fifth Edition. New York: Wiley & Sons.</ref> dat wetenschappelijke standaarden voornamelijk gebaseerd zijn op subjectieve indrukken van de comitéleden (ipv wetenschappelijk bewijs), waarbij opvalt dat ze vaak eigen therapievorm promoten. Verder beschrijven ze onderzoeken waaruit blijkt dat succes meer afhangt van goede -relatie en nonspecifieke ingrediënten dan van interventietechnieken en therapievormen.

Het evidence-based werken betekent voor veel beroepen met een praktische achtergrond (met veelal HBO-opleidingen als vereiste voor het uitoefenen van het beroep) een enorme omwenteling, door de andere, meer wetenschappelijke manier van denken en werken.

Evidence-based werken zorgt daardoor ook voor een verwetenschappelijking van deze opleidingen, waardoor de beroepen ook danig veranderen en de verschillen tussen WO-opleidingen en HBO-opleidingen steeds moeilijker te vinden zullen zijn.

Sjabloon:Zie ook

Kritiek op EBM

De kritiek op EBM richt zich voornamelijk op de stelling dat 'gebrek aan bewijs' niet hetzelfde is als 'gebrek aan effectiviteit' en dat hoe meer de onderzoeksgegevens worden geaggregeerd en op een hoop worden gegooid hoe moeilijker het is om patiënten uit onderzoeken (met een enkele klacht) te vergelijken met de individuele patiënt (met meerdere klachten) zoals de arts die voor zich heeft. EBM heeft namelijk betrekking op populaties en niet op individuen. In The limits of evidence-based medicine<ref>Sjabloon:Cite web</ref>, stelt Tonelli dat "kennis vergaard uit medische onderzoeken niet een direct antwoord geven op de primaire medische vraag wat het beste is voor de betrokken patiënt". Tonelli stelt dat voorstanders van EBM vaak de waarde van medische ervaring negeren.

Hoewel EBM de standaard is geworden voor de medische praktijk en de behandelrichtlijnen is er een aantal redenen waarom de huidige medische praktijk niet sterk door literatuur wordt ondersteund:

  • Soms, bijvoorbeeld bij open-hart operaties, is het toepassen van randomised controlled trials niet ethisch.
  • Sommige groepen krijgen historisch gezien weinig of geen aandacht in medisch onderzoek (vrouwen, allochtonen, ouderen, zwangeren, mensen met meerdere of ernstige ziektes, gezien de farmacie alleen maar de effectiviteit van een medicijn (monotherapie) wil bewijzen dus allerlei mensen en ziektebeelden uitsluit om zuivere informatie te verkrijgen). Het gevolg is dat literatuur met betrekking tot deze doelgroepen schaars is terwijl de algemene literatuur niet voor hun toepasbaar hoeft te zijn. EBM is hierin reductionistisch.
  • Omdat het doen van EBM-onderzoek duur is, gaan budgethouders zich bemoeien met wat wel en niet onderzocht moet worden. Zo zal de overheid zich meer richten op onderzoek m.b.t. preventieve maatregelen en de farmaceutische industrie op het bewijzen van de effectiviteit en veiligheid van medicijnen. Op sommige terreinen zal daarom weinig literatuur beschikbaar zijn.
  • Publicaties in medische tijdschriften over een bepaald onderwerp hoeven geen representatief beeld op te leveren van het (gepubliceerd en niet-gepubliceerde) onderzoek m.b.t. datzelfde onderwerp. Ook kunnen belangenconflicten het beeld doen vertekenen (publicatiebias)<ref>

Sjabloon:Cite web</ref>. Een recent onderzoek (2006) <ref> Cosgrove, L., Krimsky S., Vijayaraghavan, M., Schneider, L. "Financial Ties between DSM-IV Panel Members and the Pharmaceutical Industry" , "Psychotherapy and Psychosomatics " 2006, pp.154-160. </ref> meldt dat zesenvijftig procent van de leden van de 170-koppige DSM-IV- en IV-R-commissie één of meer financiële verbindingen hadden met de farmaceutische industrie. Honderd procent van de leden van de subcommissies 'Stemmingsstoornissen' en 'Schizofrenie en overige psychotische stoornissen' hadden financiële banden met de farmaceutische industrie. De overige commissies die verbindingen hadden waren: financiering wetenschappelijk onderzoek (42%), consultancy (22%) en sprekersbureau (16%).

  • Vanuit praktische overwegingen worden in RCT's bijna altijd onderzoekspopulaties gebruikt die bestaan uit patiënten met 'schone' stoornissen: er is bij deze patiënten geen sprake van complicerende comorbiditeit, terwijl complicerende comorbiditeit in de klinische praktijk juist vaak voorkomt. Dit zorgt ervoor dat veel onderzoek lijdt onder een lage 'ecologische validiteit' (generaliseerbaarheid).
  • Sommige wetenschappers menen dat de focus op EBM ertoe leidt dat er te weinig aandacht bestaat voor behandelvormen die zich minder lenen voor statistisch onderzoek, leidt tot een verlamming van innovatief onderzoek en vernieuwende behandelmethoden en onderzoekers ertoe dwingt hun aandacht te besteden aan het evalueren van bestaand onderzoek in plaats van het bedenken van nieuw onderzoek. Gekscherend wordt EBM door deze onderzoekers ook wel Extremely Boring Methodology genoemd.
  • EBM richt zich alleen op onderzoek naar effectiviteit, maar bewijs van effectiviteit is geen bewijs dat de theorie achter de behandeling klopt. In de gedragstherapie, een vorm van psychologische hulpverlening die gebaseerd is op wetenschappelijk psychologisch onderzoek naar werkzaamheid en effectiviteit, is een discussie gaande of behandelingen naast bewezen effectiviteit ook theoretisch onderbouwd zouden moeten zijn of niet.
  • Binnen de methodologie wordt de stelling "absence of evidence is not evidence for absence" gezien als één van de voornaamste argumenten om EBM te bekritiseren<ref>http://www.bmj.com/cgi/content/full/311/7003/485</ref><ref>Quote van dr Carl Sagan</ref>. De afwezigheid van bewijs is geen bewijs voor de niet-werkzaamheid van een methode, bijvoorbeeld omdat de methode nog te jong is om zichzelf wetenschappelijk te hebben kunnen bewijzen. De kritiek richting EBM houdt in dat binnen EBM alleen die behandelingen en interventies genoemd worden die dit bewijs al wel hebben geleverd, waardoor nieuwe, mogelijk beter of tevens werkzame methoden niet toegepast worden door hulpverleners simpelweg omdat ze niet genoemd worden in de EBM handboeken.

Cees Renkens, voorzitter van de "Vereniging tegen de Kwakzalverij", stelt in de studenteneditie van het "Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde" <ref> Renkens, C. , "Kerkroof" , "Studenteneditie Nederlands Tijdschrijft voor Geneeskunde" 8 jaargang, 2005, december, online versie </ref> dat deze onderzoekmethode een eventueel verband waarschijnlijker of minder waarschijnlijk maakt, maar niks verklaart. Daarom vindt Renckens: "Onderzoeks-resultaten waarvoor (...) geen goede theoretische verklaring kan worden gevonden moeten diep worden gewantrouwd. Dat geldt ook in de frontlinie van de wetenschap, maar zeker voor de claims van de alternatieve geneeskunde. Het was Skrabanek die als een van de eerste waarschuwde voor de gevaren van 'randomised clinical trails of absurd claims' en pleitte voor de 'demarcation of the absurd'".


Zie ook:

Link: