Brontekst bekijken van Fysiotherapie bij Chronische- vermoeidheidssyndroom

Gezondheidsraad erkent [[Chronische-vermoeidheidssyndroom]]

==Inleiding== 
Nederland telt naar schatting tussen de dertig- en veertigduizend patiënten met het chronische-vermoeidheidssyndroom (CVS). Ruim driekwart van hen is vrouw. CVS- patiënten voelen zich voortdurend moe en uitgeput en hebben daarbij ook allerlei andere lichamelijke klachten. Hun werk valt hen vaak te zwaar, evenals hun sociale leven. CVS is een controversiële aandoening. Zowel binnen als buiten de medische wereld zijn er mensen die wel en mensen die niet in het bestaan ervan geloven. Dat heeft onder meer tot grote meningsverschillen geleid over het vermogen van CVS-patiënten om arbeid te verrichten en daarmee over het recht op een uitkering. 

==Oorzaken==
De precieze oorzaken van de aandoening CVS zijn nog niet bekend, maar vaststaat dat het gaat om een samenspel van lichamelijke en psychosociale factoren. De beste behandeling is niet totale rust, maar een geleidelijke opbouw van lichamelijke activiteit. Cognitieve gedragstherapie kan daarbij helpen. Er is nog weinig bekend over het ontstaan en de oorzaken van CVS. Eenvoudige diagnostische tests zijn er niet. Voor de Gezondheidsraad staat vast dat CVS niet is af te doen als een ziekte die louter psychische oorzaken heeft. CVS is één van de vele syndromen met lichamelijk onverklaarde klachten, waartoe bijvoorbeeld ook fibromyalgie en het prikkelbaredarmsyndroom behoren. Het klachtenpatroon bij deze aandoeningen duidt op een ontregeling van regelsystemen of van de communicatie tussen regelsystemen. De ontregeling lijkt terug te voeren op eenzelfde grondpatroon: een langdurige en ernstige verstoring van het evenwicht tussen draagkracht en belasting.
 
==Rust Roest==
Moeheid is in het algemeen een signaal om het kalmer aan te doen, maar totale rust doet de conditie geen goed en houdt de klachten uiteindelijk in stand. ‘Rust roest’ is daarom de rode draad in het beleid bij vermoeidheidsklachten. CVS-patiënten moeten het advies krijgen te doen wat ze nog kunnen, zo nodig na aanpassing van werk(tijden) in overleg met de bedrijfsarts. Verder blijkt cognitieve gedragstherapie een effectieve behandeling te zijn. Patiënten leren hun mogelijkheden optimaal te benutten en hun lichamelijke activiteit geleidelijk op te bouwen met als doel herstel van functioneren en werkhervatting. 
Voor een adequate zorgverlening is uitbreiding van de behandelcapaciteit nodig. Cognitieve gedragstherapie bij CVS is alleen structureel beschikbaar in Nijmegen, maar daar staan ruim driehonderd patiënten op de wachtlijst. Er zouden meer centra gevormd moeten worden die zich speciaal op CVS richten of meer in het algemeen op onderzoek en behandeling van stressgebonden aandoeningen. 
De kennis over CVS vertoont grote hiaten. De zoektocht naar één specifieke oorzaak van CVS is niet vruchtbaar gebleken en zal vermoedelijk ook in de toekomst niet leiden tot een verklaring van het scala van symptomen en verschijnselen. Een daadwerkelijke vergroting van het inzicht in de oorzaken en de behandeling van CVS vergt een multidisciplinaire aanpak. 

==Artsen moeten CVS-patiënten serieus nemen==
Het chronisch-vermoeidheidssyndroom is geen inbeelding en het gaat niet vanzelf over. Het is een reëel klachtenbeeld dat door vele factoren wordt bepaald en ook als zodanig moet worden behandeld. 

Bij de erkenning van het chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS) speelt het echtheidscriterium een cruciale rol. Dit blijkt uit het onlangs verschenen advies van de Gezondheidsraad en de reactie daarop van minister Hoogervorst. De minister wil CVS niet erkennen wegens het ontbreken van wetenschappelijk bewijs: alleen wetenschappelijk bewijs en aantoonbaarheid zijn ‘echt’. Deze visie ligt ten grondslag aan de vrucht van het dualisme: het biomedisch denken. Het leven en de kliniek zijn echter meer dan wetenschap en biomedische denkwijze alleen. 
Het echtheidscriterium is een symbool van het biomedisch denken geworden.Vanuit onze langdurige betrokkenheid bij de problematiek van onbegrepen lichamelijke klachten dan wel onverklaarbare chronische klachten willen wij daar enige kanttekeningen bij maken. 

==Inbeelding== 
Velen binnen en buiten de medische wereld beschouwen ‘niet-echte’ klachten als inbeelding. Dit vinden we terug in de termen aanstellen, aandacht, tussen de oren en secundaire ziektewinst. Er is echter geen wetenschappelijk bewijs voor de opvatting dat niet-wetenschappelijk bewezen klachten niet echt zijn. Er zijn veel echte subjectieve verschijnselen, die niet wetenschappelijk bewezen zijn. Hiermee verliest het wetenschappelijke bewijs als argument voor echtheid van klachten aan betekenis. 

De commissie van de Gezondheidsraad heeft zich verzet tegen de dualistische weergave van de werkelijkheid. In een zeer afgewogen oordeel stelt ze dat er toenemend bewijs is voor de niet-dualistische integrale opvatting dat biologie (biochemische processen) en psychologie (gedrag) twee aspecten van hetzelfde zijn. Zo is aangetoond dat iemand die in de steek wordt gelaten daadwerkelijk pijn voelt. In de afgelopen jaren zijn zelfs bij ‘hysterie’ en placebo als inbeeldingequivalenten zachte neurologische functiestoornissen zichtbaar geworden op fMRI als teken van functioneel substraat. 
Het uitgangspunt dat lichaam en geest een eenheid vormen en dat recht dient te worden gedaan aan biologische én psychosociale factoren is de kern van de biopsychosociale visie. Deze visie is de meest geschikte benadering voor de beoordeling en behandeling van CVS. De erkenning behoort te worden getoetst aan valide biopsychosociale criteria en dit is wat de Gezondheidsraadcommissie in haar rapport ook heeft gedaan. 

==Schijn== 
Het argument van minister Hoogervorst dat substraatloze klachten vanzelf weer overgaan, is onjuist. Immers de vermoeidheid die CVS kenmerkt, is na zes maanden nog aanwezig. De 3 tot 8 procent patiënten die later spontaan herstellen, vormen de uitzondering. Ook weten we van uitbehandelde chronische-pijnpatiënten die het medische circuit verlaten hebben, dat de pijn onveranderd aanwezig blijft.
Dat de klachten verdwijnen, is schijn. Wat verdwijnt, is de ‘naam’ van de klacht. De klachten komen in een andere vorm terug en krijgen een andere naam. Per saldo zien we in de toegenomen medische consumptie een globale toename van onbegrepen lichamelijke klachten en onverklaarbare chronische klachten. [[OLK, onverklaarde lichamelijke klachten]]

==Stressoren== 
Neurowetenschappelijk onderzoek geeft duidelijk en evident aan dat de psyche en de centraal-neurologische functies twee aspecten van hetzelfde zijn. De psyche heeft organische wortels en is zoals taal een hersenfunctie. 
De commissie van de Gezondheidsraad noemt de sensitisatiehypothese en betitelt deze als waardevol. Deze hypothese, naar voren gebracht door Ursin en Eriksen, hebben wij verder uitgewerkt in een stressor-sensitisatiemodel: de limbische verklaring. Dit werkmodel kan een impuls geven om stressoren vast te stellen, te behandelen en wetenschappelijk te toetsen. De ervaring leert dat dit model goed werkt in de klinische praktijk.

Aangezien de oorzaak van CVS niet eenduidig is, concentreert de behandeling zich op de gevolgen. Ons is gebleken dat culturele factoren een belangrijke rol spelen in het multifactorieel bepaalde klachtenbeeld. Het gaat hierbij om de verwachtingen, opvattingen en denkbeelden van de patiënt, maar ook om de reacties uit de omgeving waarmee de patiënt wordt geconfronteerd. De omgeving gebruikt termen als psychisch, aandacht, secundaire ziektewinst, modeziekten, inbeelding, aanstellen en tussen de oren. Het zijn allemaal termen met een negatieve bijbetekenis, die haaks staan op het idee dat we de patiënt serieus moeten nemen. Wij zien deze culturele termen als klachteninstandhoudende stressoren en het is wenselijk ze ongedaan te maken. 
Als arts en patiënt hun eigen gedachten en verwachtingen beter zouden formuleren en hun woorden op elkaar afstemmen, zal het gesprek adequater verlopen en zal het gezond gedrag bevorderen. 

==Aanpak== 
Net zoals de commissie van de Gezondheidsraad beschouwen wij CVS als een multifactorieel bepaald probleem dat vanuit de biopsychosociale visie om een multidisciplinaire aanpak vraagt. 
Aan dit complexe geheel voegen wij nog de rol van beïnvloedbare culturele factoren toe. 
Ook willen wij aandacht vragen voor psychosomatische fysiotherapie, naast cognitieve gedragstherapie. Het lukt niet altijd om de patiënt door cognities tot inzicht te brengen. Het lichaamsbewustzijn voor stresssignalen is bij de sociaal-cognitief ingestelde personen vaak slecht ontwikkeld. Psychosomatische fysiotherapie laat bij veel patiënten het kwartje vallen. Onze aanpak verloopt in twee fasen: 

===Fase 1:=== 
*uitsluiten van een organische verklaring (kort biomedisch traject); 
*herkennen dat CVS zich kan gaan ontwikkelen; 
*actief de termen ‘moe’ en ‘moeheid’ gebruiken, conform de klacht; 
*actief bespreken dat moeheid wordt instandgehouden door gedrag; 
*actief zoeken naar gedragsdeterminanten, stressoren (pseudo-medische verklaringen, vermijding, catastroferen) en deze bespreken, [[Reattributieaanpak]], [[Reconceptualisatie van pijn, Loeser]]; 
*actief begeleiden naar gezond gedrag (interne locus of control, adequate antwoorden en handelingen, bevestigen van goede keuzen); 
*cognitieve gedragstherapie, [[Graded Activity]]/pacing/graded exercise training, [[psychosomatische fysiotherapie]]. 

===Fase 2, na zes maanden:===
*cognitieve gedragstherapie; 
[[Graded Activity]]/pacing/graded exercise training; 
*psychosomatische fysiotherapie. 

Als deze behandelingsvormen geen resultaat hebben, stellen we de diagnose ‘CVS’ en bieden ondersteunende hulp. Op deze manier krijgen CVS-patiënten de erkenning die zij nodig hebben en kan een begaanbaar traject voor de behandeling worden ingezet. 

M.M. Klaver, emotieneuroloog, Hengelo, Werkgroep Onbegrepen Lichamelijke Klachten (de Paarse Brandnetel) 
A.P. Visser, psycholoog, Helen Dowling Instituut, Utrecht, Werkgroep Onverklaarbare Chronische Klachten (OCK) 
Correspondentieadres: mmklaver@planet.nl 

==SAMENVATTING== 
*Bij de erkenning van het chronisch-vermoeidheidssyndroom (CVS) speelt het echtheidscriterium een cruciale rol; op dit criterium heeft biomedisch denken niet het alleenrecht. 
*CVS moet niet biomedisch worden benaderd maar op biopsycho-sociale wijze. 
*Wil men de patiënt serieus nemen, dan hoort erkenning van zijn kwaal erbij. Niet-erkennen is een belangrijke klachteninstand--houdende factor. 
*De nadruk van de behandeling moet liggen op de preventie van CVS; hierbij moet het gedrag expliciet worden besproken. 
*Daar waar woorden tekortschieten, is psychosomatische fysiotherapie zinvol. 


==Bron==
PMC Roosendaal