Impingement schouder

Impingement Inklemmingssyndroom en slijmbeursontsteking in de schouder

Inleiding

Bij heffen van de arm klemmen de slijmbeurs (rood)en de pezen in tussen de kop en het schouderdak.

Deze aandoening is één van de meest voorkomende schouderklachten met een incidentie van ± 23 op 1000 mensen per jaar, bij vrouwen meer dan bij mannen. Hoofdzakelijk treedt dit op vanaf ongeveer 40 jaar. Dit suggereert dat veroudering een oorzaak kan zijn. Indien er geen achterliggende oorzaak is spreken we van primair impingement.

Meestal is er een reden waarom inklemming ontstaat, in dat geval spreken we van secundair impingement. De oorzaken kunnen zijn: (geringe) instabiliteit, SLAP lesie, kapsel-schrompeling, overbelasting of verstoring van het bewegingspatroon van de schoudergordel, met name van het schouderblad (dyskinesie).

Impingement betekent inklemming, in dit geval het inklemmen van de slijmbeurs (bursa) en de pezen van de schouder (rotator cuff-pezen en eventueel de lange bicepspees) tussen de kop en het bot van het schouderdak (het acromion) bij het heffen van de arm. Door de inklemming ontstaat een ontstekingsreactie met onder andere zwelling en pijn. De zwelling t.g.v. de ontsteking verergert op zijn beurt het inklemmen. In het beginstadium is er sprake van een acute slijmbeursontsteking. In chronische gevallen raken slijmbeurs en de onderliggende pezen blijvend ontstoken.

Drie vormtypen van het schouderdak (Bigliani-indeling). De supraspinatus- pees beweegt onder deze punt door.

De vorm van het schouderdak kan per mens verschillen. De Italiaanse orthopaed Bigliani deelde deze variatie in in drie typen: bij type I is de onderkant vlak, bij type II heeft de onderkant een kromming overeenkomstig de onderliggende schouderkop en bij III is er een hoekige punt aan de voor-onderzijde. Bij mensen met een type III acromion kan bij heffen van de arm de pees van de m. supraspinatus onder deze botpunt doorschuren, omdat deze pees hier precies onder door loopt, Dit kan sneller tot ontsteking of zelfs een scheur in de pees leiden.

Klachten

De klachten bestaan uit pijn die u 's nachts uit de slaap kan houden en die verergert bij bewegen (met name heffen en reiken) van de arm. Draaien van de arm in zijwaarts geheven stand (900 abductie) geeft pijn. Vaak is er uitstraling naar de nek, de bovenarm, de elleboog of de hand en zijn er tintelingen in de hand. Bovenhoofdse werkzaamheden verergeren de klachten. De pijn wordt met name ervaren in de bovenarm.

Bij navraag bij patënten met dergelijke klachten is er meestal geen andere oorzaak van de klachten dan een overbelasting (bij werkzaamheden boven het hoofd op hoofdhoogte) of zwelling t.g.v. bijvoorbeeld een val. Bij de meeste patiënten blijkt er geen aanwijsbare oorzaak te vinden. Op oudere leeftijd kan een scheur in de rotator cuff de oorzaak van deze klachten zijn.

Bij werpsporters wordt nog een andere (en normaliter weinig voorkomende) vorm van impingement beschreven, het zogenaamde posterieure (of wel internal) impingement. Hierbij klemt de slijmbeurs niet aan de voorkant onder het acromion in (anterieur impingement). Door de explosieve schouderbeweging bij een worp treedt er juist inklemming van de pezen en slijmbeurs aan de achterzijde onder het schouderdak op. Dit kan leiden tot een (kleine) scheur in de pezen van de rotator cuff. De klachten en behandeling waarover geschreven wordt op deze pagina gaan over het vaak voorkomende anterieure impingement.

Stellen van de diagnose

Op grond van de anamnese en het lichamelijk onderzoek kan de diagnose gesteld worden. Op een röntgenfoto kunnen kalkafzettingen de diagnose aannemelijk maken. De kalkafzetting in de pezen is een gevolg van de peesontsteking. Verder onderzoek, zoals een MRI of ECHO, helpen niet bij het stellen van de diagnose. Alleen indien een ruptuur van pezen of het kraakbeen wordt vermoed, helpt zo’n onderzoek bij het aantonen of uitsluiten van dergelijk letsels.

Behandeling

Een acute slijmbeursontsteking (acute bursitis) geneest meestal vanzelf door middel van rust en ontstekingsremmende medicatie (NSAID). Ook een ontsteking-remmende injectie in de slijmbeurs is vaak zeer effectief. De injectie kan 1 à 2 keer herhaald worden. [[ ]]

Een chronische ontsteking geneest meestal niet met rust, medicijnen of een prik, omdat vrijwel altijd het bewegingspatroon van de schouder verstoord is geraakt en de ontsteking zichzelf als het ware onderhoudt. Een injectie in combinatie met en adequate fysiotherapie biedt in veel gevallen uitkomst. Eventuele verkalkingen zijn meestal dermate klein dat deze geen invloed hebben op de schouderklacht en behoeven daarom geen behandeling. Soms is de kalkmassa dermate groot dat de inklemming hierdoor verergerd wordt. Wegspoelen van de kalk door injecties van vloeistof onder ECHO of röntgencontrole (zgn. barbotage) kan dan uitkomst bieden. Veel mensen ervaren barbotage als erg pijnlijk. Een klein deel van de patiënten blijkt niet op deze wijze behandelbaar. Mits andere oorzaken van de schouderklacht uitgesloten zijn, dan kan bij hen een operatie uitkomst bieden. Er kan dan gekozen worden voor het weghalen van de slijmbeurs of een zogenaamde Neerplastiek, al dan niet via een kijkoperatie. Omdat dit een operatie is met veel napijn en een vaak tegenvallende revalidatietermijn en bovendien niet 100% van de patiënten hierop gunstig reageert, is dit niet de eerste keuze van behandeling.

Operatie

Neerplastiek (acromioplastiek)

Door orthopaedisch chirurg Charles Neer werd in de jaren 70 het impingement syndroom en de "bijpassende" operatie beschreven. Het idee achter deze operatie is dat het inklemmen van de slijmbeurs en pezen verholpen kan worden door het maken van meer ruimte door de slijmbeurs te verwijderen (bursectomie) èn door van de onderkant van het schouderdak (acromion) wat bot af te halen. Dit kan via een open methode waarbij de m. deltoideus (de deltaspier) deels van het acromion losgemaakt wordt. Tegenwoordig wordt meer gebruik gemaakt van een kijkoperatie, omdat hierbij de spier niet losgemaakt hoeft te worden. Theoretisch kunt u na een kijkoperatie direct de arm weer in zijn volle bewegingstraject gebruiken, terwijl bij de open methode de deltaspier 4 tot 6 weken nodig heeft om goed te genezen voordat u weer actief de arm op kan tillen. De totale revalidatie bedraagt in dat geval tussen 3 en 6 maanden.

Van Neer

Ofschoon de revalidatie sneller is valt ook bij de kijkoperatie de snelheid van de revalidatie vaak tegen doordat bij operaties aan het bot de schouder lang pijnlijk blijft. Fysiotherapeutische medebehandeling wordt aanbevolen.

Bursectomie

Bij een aantal mensen is het niet nodig bot weg te halen, omdat bij hen het schouderdak aan de onderzijde vlak is. Bij hen kan volstaan worden met het verwijderen van de slijmbeurs (bursa), dit heet een bursectomie. Deze operatie wordt altijd via een kijkoperatie verricht.

Pijnbestrijding

Tegenwoordig kan een kijkoperatie voor impingementklachten in dagbehandeling uitgevoerd worden. Een goede pijnbestrijding is hierbij erg belangrijk. Al deze schouderingrepen worden uitgevoerd onder algehele narcose. Bij een bursectomie wordt aan het eind van de ingreep na het verwijderen van de slijmbeurs een grote hoeveelheid langwerkend verdovingsmiddel achtergelaten. Dit geeft een duidelijke pijnvermindering na de operatie.

Omdat mensen na een Neerplastiek (waarbij behalve verwijderen van de slijmbeurs ook bot van het schouderdak afgefreesd wordt) aanmerkelijk meer pijn hebben dan na alleen een bursectomie, wordt bij een Neerplastiek uitgebreidere pijnbestrijding gegeven. Net als bij de bursectomie wordt een verdoving achtergelaten in het operatiegebied. Bovendien wordt aan het eind van de ingreep een slangetje in de schouder gebracht. Aan dit slangetje zit een klein pompje dat gedurende 2 tot 3 dagen continu verdovingsmiddel in het operatiegebied druppelt (zogenaamde painbuster). Dit slangetje kan men zelf verwijderen door deze eenvoudig terug te trekken. Voor meer informatie over dit pijnpompje klik hier.

Dankzij deze methode is de pijn bij een Neerplastiek goed te onderdrukken en mensen ervaren minder pijn dan via voorgaande methoden van pijnbestrijding. Een ander voordeel is dat zij daardoor sneller kunnen revalideren. De ingreep kan dankzij deze techniek bovendien in dagbehandeling geschieden. Dit heeft weer als voordeel dat deze operatie daarmee op de locatie Alphen uitgevoerd kan worden, waardoor de wachttijd sterk afgenomen is tot maximaal 2 à 4 weken.

Het risico op complicaties bij dergelijke operaties aan de schouder is gelukkig klein (<1%). Dit kunnen zijn: infectie, bloeding, voorbijgaande zenuwirritatie, verstijving van de schouder en algemene risico's.

Zie ook:

• Impingement
• Schouderoefeningen
• Rotator_cuff_ruptuur,_fysiotherapie_of_operatie,_scriptie
• Schouderklachten_als_beroepsziekte,_factsheet
• Schouderinstabiliteit;_vermindering_van_recidive_na_fysiotherapie_of_cirurgie?_scriptie
• SLAP_repair_behandelprotocol
• Spierkrachttraining_van_de_rotator_cuff,_scriptie
• Rotatorenmanchet
• Rotator cuff ruptuur
• Frozen Shoulder
• Klinimetrie voor de schouder, ppt

Youtube

• Schouderanatomie[1]
• Schouderoefeningen [2]
• Schouderonderzoek [3]

Fysieke klachten?

Raadpleeg uw fysiotherapeut, specialist in beweging [4]

Voor België [5]