M. Serratus anterior paralyse door arbeid
Inhoud
Ineiding
Schouderbelastende werkzaamheden zijn een bekende oorzaak van schouderklachten die meestal een beperkte verzuimduur kennen. De prevalentie van schouderklachten in de algemene bevolking ligt tussen de 70 tot 260 per 1000. De jaarlijkse incidentie in de huisartsenpraktijk in Nederland en Engeland wordt geschat op 6,6 tot 25 per 1000 geregistreerde patiënten. 4
Schouderklachten kunnen afwijkingen van neurogene aard camoufleren. De N. thoracicus longus is een zenuw die maar zelden uitvalt. Velpeau beschreef als eerste in 1837 een paralyse van de M. serratus anterior als gevolg van uitval van de N. thoracicus longus. 5 De belangrijkste verschijnselen bij deze paralyse zijn een onvermogen van de scapula tot laterorotatie en protractie bij het heffen van de armen naar voren. Hierdoor gaat de scapula van de romp afstaan en ontstaat een ‘vleugeltje’: scapula alata. Mechanische druk in combinatie met rekking van de N. thoracicus longus, door het tillen van een zware last op de schouder, kan en ooraak zijn.
Scapula alata
Anatomie
Beoordeling van een paralyse van de M. serratus anterior door uitval van de N. thoracicus longus vereist inzicht in het anatomische verloop van de N. thoracicus longus. Het is een samengestelde zenuw die ontspringt uit de plexus brachialis. Vanuit de wortels van C5, C6 en C7 ontvangt de N. thoracicus longus motorische vezels die de M. serratus anterior innerveren. Vanuit de plexus loopt de zenuw door de middelste scalenuspoort over de 1e rib. Tussen de 1e rib en het sleutelbeen vervolgt hij zijn weg over de ongeveer 7 tot 10 koppen van de M. serratus anterior (rib 1 tot en met rib 7-10) om vervolgens op iedere kop te eindigen als motorische eindplaat. De N. thoracicus longus, die ongeveer 35 cm lang is, blijkt bij anatomisch onderzoek weinig anatomische variaties te vertonen in tegenstelling tot de M. serratus anterior. Het reïnnervatieproces verloopt traag, ongeveer 1 cm per week. Indien de reïnnervatietermijn van een paar maanden tot 2 jaar is overschreden, mag geen verder herstel meer worden verwacht. 6-8 Uitval van de N. thoracicus longus kan ontstaan door een trauma (ook mechanisch), een infectie, langs iatrogene (bijvoorbeeld door narcose, radiotherapie et cetera) of idiopathische weg. 9
Differantiaal diagnose
In de differentiaaldiagnose van scapula alata en paralyse van de M. serratus anterior mogen de volgende ziektebeelden niet ontbreken: fascioscapulohumerale dystrofie (FSHD) of ziekte van Landouzy-Déjerine, en amyotrofische schouderneuralgie of plexusneuritis. FSHD is een autosomaal-dominante progressieve spierziekte die haar naam dankt aan het bij voorkeur getroffen zijn van het gelaat, de schoudergordel en de bovenarmen. De diagnose kan worden gesteld met DNA-onderzoek. Amyotrofische schouderneuralgie kent een hereditaire vorm, waarbij er alleen sprake is van zwakte van de M. serratus anterior. Overigens kan het ziektebeeld ook getriggerd worden door intercurrente infecties, een trauma of een operatieve ingreep. Veel vaker treedt het op zonder aanwijsbare oorzaak. Typisch is hierbij de hevige pijn in de schouder, die veelal na enige dagen verdwijnt, gevolgd door spierzwakte van onder andere de M. serratus anterior. 10 Bij patiënt A kon zowel FSHD als amyotrofische schouderneuralgie worden uitgesloten.
Bij uitval van de N. thoracicus longus, soms in combinatie met andere zenuwen van de plexus brachialis, wordt wel gesproken van de ‘Steinträgerlähmung’. Andere synoniemen zijn: ‘hod carrier's palsy’, ‘Rucksacklähmung’ of ‘pack palsy’. De termen ‘Rucksacklähmung’ of ‘pack palsy’ refereren aan onder andere een laesie van de N. thoracicus longus door het dragen van een rugzak, plunjezak of een zware last op de schouder. Een en ander werd nogal eens gezien bij militairen tijdens de Tweede Wereldoorlog. Uit de termen ‘Steinträgerlähmung’of ‘hod carrier's palsy’ zou opgemaakt kunnen worden dat het gaat om ziektebeelden die verweven zijn met het beroepsmatig dragen van lasten, zoals stenen. ‘Hod carrier's’ maakten daarbij gebruik van een lange V-vormige draagbak van hout waarop stenen, kolen et cetera gedragen konden worden. Een algemeen kenmerk is in ieder geval het frequent verplaatsen van zware lasten op de schouder. 11 12
Oorzaak
Pathofysiologisch spelen bij de uitval van de N. thoracicus longus drie factoren een belangrijke rol: directe druk, rekking en ischemie. Zowel rechtstreekse druk op de zenuw als rekking van de zenuw kan door ischemie een zenuwlaesie veroorzaken. Piekbelasting op de draagschouder veroorzaakt veelal acute uitval door mechanische beschadiging van de zenuw, terwijl chronische belasting van de schouder een zenuwlaesie door ischemie bevordert. De rekkingsmogelijkheid in rust van een perifere zenuw ligt tussen de 8 en 15%. Onderzoek bij kadavers heeft aangetoond dat, indien het hoofd van de schouder wordt weggedraaid, waarbij tevens heffing plaatsvindt van de ipsilaterale arm, de lengte van de N. thoracicus longus tussen zijn fixatiepunten kan worden verdubbeld. 13 Al vanaf 8% rekking ontstaat echter ischemie door occlusie van endoneurale bloedvaten. 9 Mogelijk is hiermee ook de uitval van de N. thoracicus longus, die werd beschreven bij een professionele balletdanser, te verklaren. 14 Overigens geldt een en ander ook voor golfers, tennissers en andere sporters bij wie de N. thoracicus longus veel wordt gerekt. 13 15
Voorbeeld steigerbouwer
Steigerbouwers verplaatsen iedere dag op de schouder zwaar materiaal, zoals steigerpijpen en planken van verschillende lengte. De druk die daarbij wordt uitgeoefend op de draagschouder is enorm. Het dragen van lasten van ongeveer 25 kilo per tilbeurt is niet ongebruikelijk. Het dragen van veel zwaardere lasten die door hun vorm moeilijk te dragen zijn, komt ook voor. Juist de combinatie van een groot gewicht en een afwijkende vorm lijkt de oorzaak van de klachten van patiënt A. Mogelijk heeft hierbij zowel rekking van de zenuw als mechanische druk een laesie van de N. thoracicus longus veroorzaakt.
Behandeling
De behandeling van de paralyse van de M. serratus anterior is in eerste instantie conservatief, waarbij een afwachtende houding moet worden aangenomen. Indien na minimaal een jaar geen reïnnervatieactiviteit op het elektromyogram wordt geconstateerd, kan gedacht worden aan het aanmeten van een orthese of aan operatief ingrijpen. In de literatuur zijn vele schouderplastieken beschreven, echter, voor werknemers met specifiek schouderbelastende arbeid bieden deze geen soelaas. 16 17
Reinegratie
Het reïntegreren van een werknemer in (passend) werk is maatwerk. Het realiseren van werkaanpassingen moet de kern van de begeleiding zijn. Een ziektebeeld met een onduidelijke en langdurige reconvalescentietermijn, zoals paralyse van de M. serratus anterior, vraagt om een tijdige en zorgvuldige beoordeling van de belastbaarheid. De mogelijkheden van reïntegratie zijn afhankelijk van de beperkingen. Bij patiënt A zijn deze beperkingen: tillen tot maximaal 15 kilo, dragen, duwen, trekken, reiken, klimmen, bovenhands werken en een voertuig besturen. Zowel werknemer als werkgever moet zich instellen op reïntegratie in passende arbeid van permanente aard voor onbepaalde tijd. 18
Auteurs
- Dr.ir.A.Burdorf, epidemioloog, en dr.A.J.van der Beek, bewegingswetenschapper, Erasmus Universiteit Rotterdam, en *dr.J.D.Stenvers, fysiotherapeut, gaven advies en boden commentaar op het manuscript.
Literatuur
- 1 Bedrijfstakatlas. Arbeid en gezondheid in de bouwnijverheid. Amsterdam: Arbouw, 1997:98-9.
- 2 Nederlands Centrum voor Beroepsziekten (NCvB). Registratie-richtlijnen beroepsziekten. Amsterdam: NCvB, 1997:227.
- 3 Sprenger W, Steenbergen R van, Vrooland V, Wilders M. Het compleet arboregelgevingboek. Zeist: Kerkebosch, 1997.
- 4 Windt D van der. Shoulder disorders in primary care [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit, 1997.
- 5 Velpeau AM. Luxations de l'épaule. Arch Gen Med 14 1837;(Suppl 2):269-305.
- 6 Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD. Neurology in clinical practice. Stoneham: Butterworth-Heineman, 1991:1804
- 7 Cuadros CL, Driscoll CLW, Rothkopf DM. The anatomy of the lower serratus anterior muscle: a fresh cadaver study. Plast Reconstr Surg 1995;95:93-7.
- 8 Kauppila LI, Vastamäki M. Iatrogenic serratus anterior paralysis. Long-term outcome in 26 patients. Chest 1996;109:31-4.
- 9 Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL. Handbook of clinical neurology, neuropathies. Revised series 7, nr 51. Amsterdam: Elsevier Science, 1987:133-6.
- 10 Mumenthaler M. Neurologie. New York: Georg Thieme, 1982.
- 11 Vinken PJ, Bruyn GW. Handbook of clinical neurology, diseases of nerves part I. Amsterdam: North-Holland Publishing, 1970:331-2.
- 12 Houston Merritt H. A textbook of neurology. Philadelphia: Lea & Febiger, 1979:401-2.
- 13 Oware A, Herskovitz S, Berger AR. Long thoracic nerve palsy following cervical chiropractic manipulation. Muscle Nerve 1995;18:1351.
- 14 White SM, Witten CM. Long thoracic nerve palsy in a professional ballet danser. Am J Sports Med 1993;21:626-8.
- 15 Packer GJ, McLatchie GR, Bowden W. Scapula winging in a sports injury clinic. Br J Sports Med 1993;27:90-1.
- 16 Post M. The shoulder: surgical and non-surgical management. Philadelphia: Lea & Febiger, 1978.
- 17 Connor PM, Yamaguchi K, Manifold SG, Pollock RG, Flatow EL, Bigliani LU. Split pectoralis major transfer for serratus anterior palsy. Clin Orthop 1997;341:134-42.
- 18 Wintzen AR. Neuromusculaire aandoeningen. Handboek arbeid en belastbaarheid. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1997.
