Obesitas

Definitie

‘Obesitas is een chronische ziekte waarbij er een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico's.'

In deze definitie worden een aantal belangrijke elementen aangeven:

Obesitas is een ziekte: dat betekent dat er medische aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling voor nodig is en dat deze toestand niet alleen maar beschouwd kan worden als een ongemak.
Deze ziekte is chronisch: dit houdt in feite in dat obesitas een levenslang probleem is, waarvoor voortdurende aandacht nodig is en op dit moment geen genezing bestaat.
De vetstapeling moet zodanig zijn dat dit leidt tot gezondheidsproblemen: dit verwijst naar de totale hoeveelheid lichaamsvet enerzijds en de vetverdeling anderzijds.

Door een grotere opname van energie of calorieën dan het lichaam gebruikt of nodig heeft kan het lichaamsgewicht stijgen boven de grens die voor leeftijd en lichaamsbouw binnen de norm valt. Men spreekt van obesitas wanneer het gewicht 25% of meer hoger is dan gemiddeld en risico's oplevert voor de gezondheid (JWF 2002).

Symptomen

Stapeling van overmatig vet onder het middenrif en in de borstwand kan druk uitoefenen op de longen en leiden tot ademhalingsmoeilijkheden en kortademigheid, zelfs bij zeer geringe inspanning. De ademhalingsproblemen kunnen leiden tot ernstige slaapstoornissen en tot tijdelijke ademstilstand (slaap-apneu). Dit resulteert dan weer tot slaperigheid overdag. Overgewicht kan diverse orthopedische klachten veroorzaken, waaronder lage rugklachten en verergering van artrose, vooral in heupen, knieën en enkels. Huidaandoeningen komen ook wel voor. Doordat bij mensen met overgewicht het lichaamsoppervlak klein is in verhouding tot het gewicht, kunnen ze hun lichaamsgewicht niet efficiënt aan de omgeving afstaan en transpireren ze meer dan mensen zonder overgewicht. Gezwollen voeten en enkels door ophoping van kleine tot matige hoeveelheden vocht (oedeem) komen ook voor.(MM 2000) Obesitas verhoogt ook de kans op het krijgen van hart en vaat problemen, diabetes mellitus type 2 en de kans op kanker neemt toe. (COL 1995) (MAN 1995) (SCH 1994)

Classificatie

De classificatie van overgewicht en obesitas geschiedt over het algemeen met behulp van de Body Mass Index (BMI), de standaard van de WHO. (GOO 2003) De volgende berekening rekent de BMI uit: BMI = gewicht(kg)/lengte(m) 2 In de onderstaande figuur 1 wordt de classificatie uitgeschreven en gegroepeerd zoals de WHO die gemaakt heeft.

Gewichtsklasse

BMI = gewicht(kg)/lengte(m) 2

Te licht=Onder 18.5 kg/m 2

Normaal=Tussen 18.5 kg/m 2 en 24.9 kg/m 2

Overgewicht=Tussen 25kg/m 2 en 29.9kg/m 2

Zwaarlijvig (obees)=Tussen 30kg/m 2 en 39.9kg/m 2

Morbide zwaarlijvig (obees)=Meer de 40 kg/m 2

(Bron: Nederlandse obesitas vereniging)

BMI en risicoklasse

Oorzaken

De genen die mogelijk verantwoordelijk zijn voor de gevoeligheid voor het ontwikkelen van overgewicht zijn nog grotendeels onbekend. (GOO 2003) Dit geldt ook voor de rol van interacties tussen genen onderling en tussen genen en leefstijlfactoren. Genetische factoren zijn belangrijk maar omgevingsfactoren en psychologische en sociale factoren lijken van doorslaggevende betekenis te zijn bij het ontstaan van overgewicht. (GOO 2003) Er is echter nog weinig gericht onderzoek gedaan naar de invloed van specifieke gedragsdeterminanten en omgevingsfactoren die ten grondslag liggen aan het risicogedrag voor de ontwikkeling van overgewicht (overconsumptie en inactieve leefstijl). Voor voedingsgedrag is vastgesteld dat voedselvoorkeuren deels zijn aangeboren en deels vaak op jonge leeftijd worden aangeleerd. (GOO 2003) Ouder-kind interacties, voorbeeldgedrag van de ouders en opvoedingsregels zijn belangrijke psychosociale factoren die een rol spelen bij het ontstaan van overgewicht bij kinderen. (GOO 2003) Er zijn sterke aanwijzingen dat diverse fysieke, economische en sociaal-culturele factoren —de zogenoemde obesogene omgeving— mensen stimuleren om veel te eten en weinig te bewegen. De hogere obesitas prevalentie in lage socio-economische-groepen hangt voor een deel samen met omgevingsfactoren die gezond gedrag in de weg staan. (GOO 2003)

Genetische factoren

Er zijn ruim 250 genen, markers of regionen op het gen bekend die mogelijk betrokken zijn bij het ontstaan van overgewicht. Over de rol van al deze genen en markers bij het voorkomen van overgewicht in de algemene bevolking is nog niet veel bekend. Voor slechts genetische variaties is in de Nederlandse bevolking onderzocht of ze vaker voorkwamen bij personen die veel in gewicht stegen, dit in vergelijking met mensen die stabiel bleven in gewicht. Omdat de genenpool in Nederland de afgelopen decennia niet veel veranderd is, kunnen genetische factoren de toename in obesitas niet verklaren.

Psychologische factoren

Als men zoekt naar onderbouwing voor de verschillende psychologische oorzaken van obesitas, blijken er geen onderzoeken aanwezig te zijn die de onderbouwing kunnen bevestigen of kunnen ontkennen. Een richtlijn (SIG 1996) heeft deze oorzaak wel genoemd, maar heeft daarbij toegevoegd dat het bewijs discutabel is en dat hier verder onderzoek naar moet gebeuren.(SAR 1995)

Omgevings factoren

De omgeving is een belangrijke determinant van overgewicht en zwaarlijvigheid. Omgevingsinvloeden op overgewicht en zwaarlijvigheid zijn hoofdzakelijk verwant met voedselopname en bewegingsgedrag. In landen zoals de Verenigde Staten, is er een algemene overvloed van smakelijk, calorierijk voedsel. Verfijnde en agressieve voedselmarketing in de massamedia, supermarkten en restaurants bevorderen de hoge calorieconsumptie. Veel van onze sociaal-culturele tradities bevorderen het (te) veel eten van calorierijk voedsel.(NIH 1998)

Veel mensen die zich aan de aanbevolen dagelijkse hoeveelheid calorieën houden, komen alsnog aan, omdat het dagelijks energieverbruik nog steeds te laag is. De oorzaak hiervan is de mechanisatie, die de noodzaak van veel fysieke arbeid teniet heeft gedaan. (KEM 2004)

Vele mensen leiden tegenwoordig een zittend leven, achter de computer op het werk, thuis op de bank en in de auto of trein. In deze obesitas aanjagende omgevingen is het voor veel mensen lastig om een gezond gewicht te behouden. Voor velen zal het noodzakelijk zijn een beroep te doen op het gezondheidssysteem om hun gewicht over een lange periode in de hand te houden, vooral als er een geschiedenis is van mislukte afvalpogingen.(THO 1995) Als de dagelijkse routine het ontwikkelen van overgewicht en obesitas bevordert, is het voor een persoon die overgewicht heeft of aanleg heeft voor overgewicht, noodzakelijk dat hij kennis heeft over het ziektebeeld, een hoge motivatie en genoeg zelfbeheersing om de ontwikkeling van obesitas bij zichzelf te stoppen. (THO 1995)

Hoewel er wel wat verschillen zitten tussen bepaalde etnische bevolkingsgroepen kan het verschil niet geheel aan de genen worden toegeschreven. Er is bijvoorbeeld een verschil tussen het voorkomen van obesitas tussen vrouwen met een hoog en een laag inkomen in een geïndustrialiseerde samenleving. (SOB 1989) (KUM 1994) Andere studies tonen aan dat vrouwen, die uit een traditionele samenleving emigreren naar een westerse samenleving, in gewicht toenemen. (RAV 1994)

Sociale factoren van obesitas

Mensen die uit een lagere sociaal-economische achtergrond komen, sterven jonger en zijn vaker ziek dan mensen uit een hogere socio-economische achtergrond. (MAR 2000) Het verschil bestaat niet uit de armen en de rest, maar als men een willekeurig punt op die schaal pakt dan blijkt dat de gemiddelde mens gezonder is dan diegene die onder hem op de schaal voorkomt. Dit komt door individuele levenswijzen. Mensen uit een lager socio-economisch milieu roken vaker, drinken vaker, eten minder gezond voedsel en doen minder aan beweging. (ECK 2001)

Gevolgen

De gevolgen van obesitas bestaan uit twee delen. Het eerste deel heeft betrekking op het persoonlijke vlak. Het tweede deel gaat over de maatschappelijke gevolgen van obesitas. Hierin wordt een beeld geschetst van de kosten en het voorkomen hiervan in de maatschappij.

Persoonlijke gevolgen

De gevolgen voor de gezondheid van obesitas zijn goed gedocumenteerd, die van matig overgewicht veel minder. (GOO 2003) Een van de eerste consequenties van gewichtstoename is insulineresistentie, waarbij de normale werking van insuline is verstoord. Insulineresistentie speelt een sleutelrol bij de ontwikkeling van het zogenoemde metabool syndroom. Dit syndroom wordt gekenmerkt door diverse, onderling met elkaar samenhangende, metabole afwijkingen, zoals insulineresistentie, dislipidemie, hypertensie en abdominale obesitas.

Deze afwijkingen liggen op hun beurt ten grondslag aan de ontwikkeling van onder meer diabetes mellitus type 2 (ouderdomsdiabetes) en de complicaties daarvan.

Andere gezondheidsrisico's die samenhangen met overgewicht en obesitas zijn:

hart- en vaatziekten, verschillende vormen van kanker, galziekten, artrose, ademhalingsproblemen. Jicht, infertiliteit, menstruatiestoornissen en foetale defecten. Naarmate het overgewicht toeneemt, wordt het risico van deze co-morbiditeit groter. (PIS 2002)

Van deze gezondheidsrisico's is vooral de toegenomen prevalentie van glucoseintolerantie en diabetes mellitus type 2 in de Verenigde Staten ook al op de kinderleeftijd zorgwekkend. (EBB 2002) Obesitas brengt daarnaast ook vaak psychische en sociale problemen een verminderde kwaliteit van leven met zich mee. De met obesitas en in mindere mate met overgewicht gepaard gaande morbiditeit leidt tot veel (medicamenteuze) behandelingen en resulteert in meer arbeidsongeschiktheid en verhoogde kosten van de gezondheidszorg. (GOO 2003)

Psychosociaal functioneren

Overgewicht wordt in het dagelijks leven als negatief ervaren, individuen met overgewicht hebben vaak te maken met publieke afkeuring. Dit dringt door in educatie, werk, gezondheidszorg en op andere plaatsen in de samenleving. (FON 1996) Obesogene vrouwen hebben een groter risico op psychologische problemen dan mannen. Dit komt waarschijnlijk doordat de gemeenschap de vrouwen een beeld oplegt dat dun zijn de standaard is. (FON 1996) Opzettelijk afvallen verhoogt de kwaliteit van leven. (WIL 2004) Zwaar obesogene patienten die gemiddeld 43 kilo afvielen door een maagbandje lieten verbeteringen zien in alle domeinen v an de SF36-tabel (meetinstrument), zoda t hun score nadien net zo hoog of zelfs hoger was dan die van een normale populatie. (CHO 1999)

Slaap-apneu

Veranderingen in het pulmonale functioneren van obese personen zijn veel beschreven, maar onderzoeken waarin alle personen vrij van verdere andere potentiële pulmonale aandoeningen waren zijn erg select. (STR 2004) Als er geen onderliggende pulmonale pathologie aanwezig was, dan bleek dat de pulmonale functie, alleen bij zware obesitas, verminderde. Het grootste effect komt door het verminderde restvolume en een toename van de abdominale druk op het diafragma. In tegenstelling tot de milde effecten van overgewicht op de ventilatie, kan overgewicht en slaap-apneu sterke invloed hebben op de ventilatie. (STR 2004) Zwaarlijvigen met het obstructieve type slaap-apneu hebben een aantal verschillen met zwaarlijvige personen zonder slaap-apneu. Mensen met slaap-apneu hebben een verhoogde kans op snurken en snurken ook nog eens harder. De nachtelijke zuurstof-saturatie neemt significant af. (STR 2004)

Snurken kan psychosociale gevolgen hebben. De partner slaap slecht of elders, de snurker krijgt klachten op de camping enzovoort. Een gedeelte van de snurkers kan ook slaperig zijn overdag ten gevolge van arousals tijdens de nachtelijke slaap. Deze arousals zijn het gevolg van toenemende bovenste luchtwegweerstand die overwonnen moet worden. Deze snurkers lijden aan het zogenaamd 'upper airway resistance' syndroom. Obstructieve apneus en in wat mindere mate hypopneus hebben nachtelijke zuurstofdesaturaties tot gevolg en een stijging van de koolzuurspanning. Bij een lage zuurstofspanning kunnen hartritmestoornissen optreden en cerebrovasculaire accidenten. Ook kan hypoxie tot secundaire polyglobulie en pulmonale hypertensie leiden. De asfyxie leidt tot een verhoogde afgifte van catecholamines en dientengevolge tot een verhoging van de bloeddruk. Tijdens de obstructies in de bovenste luchtweg zal de patiënt een zeer negatieve druk opbouwen in de thorax samengaand met schommelingen in de bloeddruk. De hypoxie, hypercapnie en de verhoogde poging tot ademen tegen een verhoogde luchtwegweerstand heeft tezamen tot gevolg dat arousals optreden. Arousals betekent slaapfragmentatie en dus slaperigheid overdag.

Aandoeningen van het houdings- en bewegingsapparaat en de huid

Artrose komt significant vaker voor bij mensen met overgewicht. De artrose die zich ontwikkeld in de knieën of enkels kan direct gerelateerd zijn aan de hoeveelheid overgewicht en de schade die dat veroorzaakt. (FEL 1988) Echter, de verhoogde aanwezigheid van artrose in andere niet gewichtdragende gewrichten, suggereert dat sommige factoren die met overgewicht samenhangen invloed hebben op het kraakbeen en het botmetabolisme onafhankelijk van het te dragen gewicht.

Verscheidene veranderingen in de huid zijn geassocieerd met teveel gewicht. Huidstriemen of ook wel striae genoemd, zijn bijna standaard en geven de rek weer die de huid moet weerstaan doordat deze moet meegeven aan het uitzetten van het lichaam. Acanthosis nigricans (ook wel olifantshuid) met verdiepte pigmentatie in de plooien van de nek, knokkels en extensor oppervlakken ontstaat bij veel mensen met overgewicht, maar hierbij bestaat niet een verhoogd risico op maligniteit. Hirsutisme (overbeharing) bij vrouwen kan de veranderde hormonale balans weergeven van deze mensen. (BRA 2003)

Diabetes mellitus type 2 en het metabole syndroom=

Diabetes Mellitus (DM) type 2 is sterk geassocieerd met overgewicht (beide seksen en alle etniciteiten). (COL 1995) Het risico van DM type 2 neemt toe met de duur van het overgewicht en is ook met een centrale distributie van het vet geassocieerd.

Het aankomen van gewicht vergroot eveneens de kans op DM type 2. Tot 65% van de DM type 2 populatie is te wijten aan overgewicht. Bij de sterfgevallen van mensen met diabetes is tweederde te wijten aan overgewicht. Als men een 18-jarige met een gemiddeld gewicht twintig kilo laat aankomen dan wordt de kans op het verwerven van diabetes vervijftienvoudigd. Laat men een 18-jarige die twintig kilo te zwaar is dat gewicht kwijtraken dan is de kans op diabetes bijna nul. In de Zweedse obesitasstudie (SJO 1997) werd bij mensen met overgewicht een maagband aangebracht en vielen ze hierdoor af. Nadien was er een daling in het aantal DM type 2 gevallen te zien van 69% en was er nog maar een half procent van deze populatie die diabetes verwierf. Bij de controlegroep was er maar 16 % die van DM type 2 genas, dat terwijl wel 7,8% van de gehele populatie diabetes verwierf. Een studie laat ook zien dat gewichtsverlies en het niet aankomen over de jaren het risico op het verkrijgen van diabetes verkleind. (CHA 1994) Het metabool syndroom is een chronische stofwisselingsstoornis met als belangrijkste symptomen: insulineresistentie, glucose-intolerantie, hyperinsulinemie, hoge bloeddruk, dyslipidemie (hoog plasma triglyceriden en LDL-cholesterol, laag plasma HDL-cholesterol) en stoornissen in de bloedstolling. Deze verschijnselen treden tegelijkertijd op; het is niet precies bekend in hoeverre sprake is van een oorzakelijk verband tussen deze individuele symptomen. De WHO definieert het metabool syndroom als een aandoening waarbij ten minste sprake is van insulineresistentie óf (verhoogde) glucose-intolerantie, alsmede minimaal twee van de andere genoemde symptomen en brengt een verhoogd risico op hart- en vaatziekten met zich mee. Het syndroom wordt ook wel geassocieerd met DM type 2 ofwel de niet insuline-afhankelijke diabetes. Deze vorm van diabetes wordt in het beginstadium gekenmerkt door insulineresistentie, vaak in combinatie met een reactieve compensatoire hyperinsulinemie. Dit houdt in dat de pancreas probeert de progressieve stijging van de bloedglucoseconcentratie af te remmen door meer insuline af te geven.

Galblaasaandoeningen

Cholelithiasis is de primaire leverpathologie die wordt geassocieerd met overgewicht. (KOL 2004) Het oude klinische gezegde “vet, vrouwelijk, vruchtbaar en veertig” geeft ruwweg de epidemiologische factoren weer die geassocieerd zijn met de ontwikkeling van galblaasaandoeningen. (STA 1992) Een gedeelte van de verklaring voor het toegenomen risico van galstenen is de directe relatie tussen de totale cholesterolomzet die dan weer gerelateerd is aan de hoeveelheid lichaamsvet. (BRA 2004) Cholesterol is lineair verbonden met de hoeveelheid lichaamsvet. Dit betekent een toename van de synthese cholesterol van ongeveer 20 mg per overbodige kilo lichaamsvet. Gedurende periodes waarin men probeert af te vallen is de kans op het vormen van galstenen vergroot, omdat de concentratie cholesterol toeneemt doordat het aanwezige vet wordt verbruikt.

Hypertensie

De bloeddruk blijkt over het algemeen verhoogd te zijn bij te zware mensen.(ROC 2004)

Hoge bloeddruk (hypertensie) is meestal een aandoening die over het algemeen geen symptomen veroorzaakt en waarbij een abnormaal hoge druk in de slagaders een verhoogde kans geeft op aandoeningen als herseninfarct, aneurysma, hartfalen, hartinfarct en nierbeschadiging. Veel mensen associëren hoge bloeddruk met overmatige spanning, nervositeit of stress. Medisch gezien verwijst de term echter naar elke vorm van verhoogde bloeddruk, ongeacht de oorzaak. Hoge bloeddruk wordt wel de 'stille moordenaar' genoemd, omdat de aandoening vele jaren zonder symptomen kan bestaan tot er een vitaal orgaan wordt beschadigd. Naar schatting lijdt ongeveer 25% van de Nederlandse bevolking aan hoge bloeddruk. Ongeveer 75% van hen wordt daarvoor behandeld. Bij het meten van de bloeddruk worden steeds twee waarden bepaald. De hoogste waarde wordt gemeten tijdens het samentrekken van het hart (systole), terwijl de laagste waarde wordt gemeten wanneer het hart zich tussen twee slagen in ontspant (diastole). De bloeddruk wordt genoteerd als de systolische druk, gevolgd door een schuine streep en dan de diastolische druk, bijvoorbeeld 120/80 mm Hg (millimeter kwik). Men spreekt dan van een bloeddruk van 'honderd twintig over tachtig'. De definitie van hoge bloeddruk is een systolische bloeddruk in rust van gemiddeld 140 mm Hg of hoger, een diastolische druk in rust van gemiddeld 90 mm Hg of hoger, of beide. In geval van hoge bloeddruk is vaak zowel de systolische als de diastolische druk verhoogd. (MM 2000)

Hartziekten

Uit studie blijkt dat de ontwikkeling van arteriële ziekten bij Amerikaanse vrouwen 3,3 maal zo groot is als bij een vrouw met een BMI groter dan 29 in verhouding met een BMI van 21. (MAN 1995) Het blijkt over de gehele range van BMI's dat de kans op het krijgen van een arteriële aandoening verkleint wordt, zodra een persoon een lagere BMI heeft. Hierbij moet worden opgetekend dat de resultaten het meest evident waren in de groep met de zwaarste 12.5 % van de populatie. (MEI 1997)

Overgewicht worfdt geassocieerd met een aantal cardiovasculaire aandoeningen. Het gewicht van het hart neemt toe als het lichaamsgewicht toeneemt, wat kan duiden op het feit dat het hart harder moet werken. Het relatieve hartgewicht ten opzichte van het gehele gewicht is lager dan in een normale populatie. De toegenomen hartarbeid geassocieerd met overgewicht kan cardiomyopathie, hartfalen verhoogde bloeddruk en atherosclerose veroorzaken. Afvallen verlaagt het gewicht van het hart. Hierin bestaat een lineair verband met de hoeveelheid gewichtsverlies.

Kanker

Sommige vormen van kanker zijn vaker aanwezig bij mensen met overgewicht. (MAN 1995) Mannen hebben een verhoogd risico's op het verwerven van neoplasmata aan de prostaat, het rectum en de colon. Bij vrouwen is kanker aan de voortplantingsorganen en de galblaas meer voorkomend. Een verklaring van het verhoogde risico op baarmoederhalskanker, bij vrouwen met overgewicht, is de verhoogde productie van oestrogeen door adipeuze cellen. De verhoogde productie is gerelateerd aan de hoeveelheid overbodig adipeus weefsel welke de oestrogeen productie op zich neemt. Borstkanker is niet alleen gerelateerd aan de hoeveelheid totaal lichaamsvet, maar nog meer aan de hoeveelheid abdominaal vet. (SCH 1994) De hoeveelheid abdominaal vet gemeten tijdens CT-scans wijst op een relatie met borstkanker.

Hormonale verandering

Een aantal stoffen worden meer geproduceerd: leptine (eetlustopwekker), TSH, IGF-I, androgenen, progesteron, cytokinen (IL6), ATCH cortisol en een verhoogde sympaticus activiteit.

Maatschappelijk

Cijfers

In Nederland is overgewicht aan het uitgroeien tot een ware epidemie. Deze resultaten gaan uit van gegevens over lengte en gewicht die deelnemers zelf gerapporteerd hebben. Aangezien mensen geneigd zijn hun gewicht te onderschatten, zullen de cijfers wat aan de lage kant zijn. De onderzoeken van het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) gaan uit van metingen door de onderzoekers. Hieruit blijkt dat in Nederland ruim 55% van de mannen en 50% van de vrouwen te zwaar is. Obesitas wordt gezien bij circa 10% van de volwassen bevolking.

Toename risico's

Kosten

Voor Nederland worden de directe kosten als gevolg van overgewicht en obesitas geschat op drie tot vijf procent van het gezondheidszorgbudget. Dat komt neer op een half tot een miljard euro per jaar. De indirecte kosten in de vorm van ziekteverzuim, verloren arbeidsjaren, uitkeringen en dergelijke, bedragen circa twee miljard euro per jaar. (VWS 2003)

Voor andere West-Europese landen lopen de schattingen uiteen van één tot vijf procent van het totale zorgbudget. (VWS 2003) De indirecte kosten zijn veel hoger.

In de Verenigde Staten worden de kosten voor de gezondheidszorg als gevolg van obesitas geschat op zeven procent van de totale kosten van de gezondheidszorg.