PAV, Perifeer Arterieel Vaatlijden: verschil tussen versies

Huidige versie van 31 dec 2012 om 17:20

Etalagebenen en Perifeer arterieel vaatlijden (claudicatio intermittens)

Wat is perifeer arterieel vaatlijden (PAV)?

PAV is een ziekte van de slagaders in de benen (soms de armen) tengevolge van de afzetting van vet ('plaques') in de wand van de slagader en van verharding of 'verkalking' van de wand van de slagader. Dit proces noemen we atherosclerose (slagaderverkalking). Meestal leidt atherosclerose tot vernauwing of zelfs totale afsluiting van de slagader. Hierdoor wordt de bloedaanvoer naar de benen afgeremd waardoor de weefsels die van dat bloedvat afhankelijk zijn, te weinig bloed (dus zuurstof) krijgen. Men noemt dit ook ischemie. Het gevolg daarvan kan zijn dat u bij het stappen pijn krijgt in kuit, dijbeen of bil. Na korte tijd rusten verdwijnt de pijn en kunt u weer een stukje lopen. Dit noemt men 'etalagebenen' of claudicatio intermittens. Bij ernstig perifeer arterieel vaatlijden stroomt zo weinig bloed naar de benen dat u bijna niet meer kan stappen en zelfs in rust pijn hebt. Men spreekt dan van een kritische ischemie. Werd perifeer arterieel vaatlijden tot voor kort als een symptoom van slagaderverkalking gezien en als een risicosignaal voor een hartinfacrt of beroerte, dan wordt het nu algemeen als één van de verschijningsvormen van atherothrombose beschouwd, net zoals een hartinfarct of een beroerte.

Beenvaten

Risicofactoren

leeftijd: hoe ouder, hoe hoger het risico
roken (claudicatio intermittens wordt soms ook 'rokersbenen' genoemd). De kans op PAV is vijf keer hoger bij rokers dan bij niet-rokers.
diabetes. Volgens sommige ramingen zou 50% van de diabetespatiënten ook lijden aan PAV.
verhoogde bloeddruk
te hoog cholesterolgehalte
te hoog gehalte homocysteïne-gehalte (een type van aminozuur in het bloed)
een bestaande hart- en vaatziekte (hartaanval, trombose...)
naaste familie met hart- en vaatziekten
postmenopauzale hormoontherapie
geslacht: perifeer arterieel vaatlijden komt niet vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. Wel hebben mannen sneller claudicatio-klachten dan vrouwen.

Hoe gevaarlijk is perifeer arterieel vaatlijden?

PAV wijst op een meer veralgemeende slagaderverkalking, en is het een belangrijke risicofactor voor een hartaanval of een beroerte (cerebrovasculair accident, CVA). Bij mensen met PAV ligt de kans dat ze ook een andere hart- of vaatziekte hebben 2 tot 4 keer hoger dan bij gezonde mensen. De kans op een fatale hartaanval of herseninfarct ligt 2 tot 15 keer zo hoog (afhankelijk van de ernst van de PAV). Ongeveer eenvijfde van alle patiënten met claudicatioklachten krijgt binnen vijf jaar een fatale cardiale of cerebrovasculaire complicatie. Patiënten met claudicatio-klachten hebben een levensverwachting die ongeveer tien jaar korter is dan die van gezonde personen. De sterfte aan andere hart- en vaatziekten is bij perifeer arterieel vaatlijden zonder symptomen tweemaal en bij claudicatio driemaal zo hoog als bij mensen zonder perifeer arterieel vaatlijden.
Claudicatio intermittens kan tot een sterke beperking van de mobiliteit leiden.
Bij ongeveer 25% van de patiënten ontstaan binnen 5 jaar ernstige pijnklachten ook in rust (kritische ischemie). Dit gaat vaak gepaard met wonden die niet genezen en zelfs afsterven van een teen of een deel van de voet (necrose). Dit kan uiteindelijk zelfs leiden tot gangreen. Uiteindelijk ondergaat 1,5 tot 5% van deze patiënten een amputatie.
PAV is ook een belangrijke oorzaak van erectiestoornissen.

Hoe vaak komt het voor?

Naar schatting zouden ongeveer 2 op 10 volwassenen aan PAV lijden. Boven 75 jaar zelfs meer dan 3 op 10. Het is dus een veel voorkomende ziekte. Bij twee op drie patiënten met PAV verloopt de aandoening (in het begin) zonder symptomen.

Stadia vernauwing

Symptomen

Klachten die wijzen op claudicatio intermittens:

pijn en andere vervelende sensaties (zwaar, klemmend gevoel) in het been, optredend bij inspanning en verminderend als men even stilstaat (daarvan komt de naam etalage-benen). Hoe zwaarder de inspanning hoe erger de pijn.
huidtemperatuur van een voet duidelijk lager dan van de andere voet.
verdikte teennagels (vaak met schimmelinfectie) en vertraagde nagelgroei.

Klachten die wijzen op kritische ischemie

rustpijn en nachtelijke pijn die afneemt bij opstaan of bij laten hangen van de benen. De pijn treedt vooral op in de tenen en de (voor)voeten. De pijn kan zo erg zijn, dat de patiënt er wakker van wordt.
veel pijn bij wandelen
afwijkingen van huid of nagels aan de voeten zoals wondjes of zweertjes (trofische stoornissen), verminderde beharing...

Plotseling optredende hevige pijn in het been, gepaard gaande met bleekheid, blauwe verkleuring en lage temperatuur van de huid, wijzen op een acute afsluiting door een bloedstolsel.

Uit de plaats van de pijn kan men min of meer afleiden waar de afsluiting of vernauwing zich bevindt. De vernauwing in het bloedvat zit altijd boven het niveau waar de pijn optreedt.

De tweesprong van de aorta waar zij zich vertakt in de twee bekkenslagaderen. Bij vernauwing of afsluiting veroorzaakt dit bij het lopen pijn in de bilstreek en in beide bovenbenen op. Bij doorlopen kan de pijn ook naar de kuit trekken.
De dijslagader, boven het kniegewricht. Een vernauwing of afsluiting op deze plek veroorzaakt pijn in de kuit bij het lopen.
De onderbeenslagaderen (vooral bij diabetes). Een ernstige vernauwing of een afsluiting van deze slagaderen veroorzaakt meestal pijn laag in het onderbeen en/of in de voet.

Ook andere aandoeningen kunnen gelijkaardige klachten geven.

Een moe zwaar gevoel in een of beide benen, dat vooral bij staan optreedt, wijst op een afwijking van de aderen, namelijk op het Post Thrombotisch Syndroom (PTS).
Een gewrichtsslijtage (bv. arthrose van een heupgewricht) kan pijn in het been bij het lopen veroorzaken. Dan treedt de pijn echter niet op tijdens het lopen, maar bij het begin van het lopen (startpijn) en vermindert of verdwijnt tijdens het lopen.
Ook een vernauwing van het onderste gedeelte van het ruggenmergkanaal kan oorzaak zijn van pijn in de benen (spinale claudicatio).

Enkel-arm index

Omdat PAV (in het begin) vaak ongemerkt verloopt, wordt in diverse medische aanbevelingen aangeraden om bij mensen ouder dan 40 of 50 jaar regelmatig de enkel-arm-index te meten. Dit is een eenvoudige techniek die ook door de huisarts tegelijk met een gewone bloeddrukmeting kan worden uitgevoerd. De arts meet met een eenvoudige Doppler-flowapparaat de systolische bloeddruk aan de enkel en de arm in rust en/of na inspanning. Bij een goede arteriële beencirculatie is de enkel-arm-index (in rust) groter dan 1. Een enkel-arm-index in rust die kleiner is dan 0,9 wijst op perifeer arterieel vaatlijden. De bloeddruk aan de enkel moet dus minstens 90% zijn van die gemeten aan de arm.

stadium 1: enkel-arm-index kleiner dan 0,9 zonder typische klachten van claudicatio intermittens;
stadium 2: enkel-arm-index kleiner dan 0,9 met typische klachten van claudicatio intermittens.
stadium 3: enkel-arm-index kleiner dan 0,9 plus klachten aan voet of been in rust
stadium 4: enkel-arm-index kleiner dan 0,9 plus de aanwezigheid van zweren, niet-genezende wonden of gangreen aan de voet.

Andere onderzoeken

De bepaling van de enkel-arm index vormt een uiterst betrouwbare methode om PAV op te sporen. Indien nodig zal de arts meer gespecialiseerde onderzoeken (laten) uitvoeren om de ernst van de vernauwing en de preciese plaats op te sporen en een eventuele ingreep voor te bereiden.

Looptest

Om de ernst van de bloedstroomvertraging (arteriële insufficiëntie) beter te bepalen kan naast het meten van de enkel-arm-index een looptest worden uitgevoerd: de enkel-arm-index wordt dan een aantal malen gemeten nadat de patiënt gelopen heeft op een loopband. U loopt dan maximaal 300 meter op een lopende band. Dit gebeurt in een wandeltempo (2,5 à 3 km/uur). Het is belangrijk dat de patiënt tijdens het lopen direct zegt waar en wanneer hij pijn voelt en of die pijn verandert. Hierna meet de onderzoeker nogmaals de bloeddruk aan beide enkels en armen en noteert de waarden. De looptest duurt ongeveer vijf minuten. De looptest heeft twee belangrijke voordelen. Ten eerste kan arteriële insufficiëntie beter worden opgespoord door daling van de enkel-arm-index tijdens het lopen (een gevolg van spierarbeid). Tevens kunnen de pijnvrije en de maximale loopafstand worden beoordeeld.

Pols Volume Registratie

Om de bloedstroom te meten kan men een Pols Volumje registratie doen. Deze berust op de volumeveranderingen in een speciaal drukverband, een occlusiemanchet, dat rond het ledemaat wordt gelegd.

Signaal-analyse (Doppler-onderzoek)

Om de preciese plaats van de slagadervernauwing of de verharding van de slagaderwand op te sporen, kunnen zogenaamde Doppler-signalen in de lies-, knie- en enkelslagaders worden gemeten met een Doppler-apparaat. Met een soort stift die over de huid wordt gewreven, worden ultrageluidsgolven uitgezonden die door het bloed dat door de slagaders stroomt, teruggekaatst. Vervolgens vangt het instrument de golven op en dit signaal wordt door het Dopplerapparaat hoor-en zichtbaar gemaakt. Is er een vernauwing in de slagader aanwezig dan verandert het weerkaatste geluid. Op een monitor zijn deze golven te zien. Dit onderzoek is pijnloos.

Duplexonderzoek

Bij het duplex onderzoek wordt een echografie van de bloedvaten gemaakt in combinatie met een Doppler-onderzoek. Hierbij kan de stroomsnelheid en -richting van het bloed zichtbaar worden gemaakt en de plaats en de ernst van de vernauwing worden bepaald. Ook dit onderzoek is pijnloos.

Angiografie

Angiografie is een röntgenonderzoek van de bloedvaten. Bij dit onderzoek wordt een contrastmiddel direct in een slagader gespoten, waarna snel een aantal foto's worden genomen of een film wordt gemaakt. Een angiografie laat toe om de stroomsnelheid van het bloed te meten en vernauwing van slagaders in beeld te brengen. Bij dit onderzoek wordt via een kleine snede in de lies een smal buisje (catheter) in de slagader geschoven tot bij de plaats van de vernauwing. Dit gebeurt onder gehele of gedeeltelijke verdoving. Als de catheter op de goede plek ligt wordt contrastvloeistof ingespoten waardoor de bloedvaten zichtbaar worden op een röntgenfoto. Eventueel kan onmiddellijk ook een ballondilatatie worden uitgevoerd of een stent geplaatst (zie verder). Dit onderzoek mag niet worden uitgevoerd bij mensen die allergisch zijn voor de contrastvloeistof. De radioloog die het onderzoek uitvoert zal dat trouwens uitdrukkelijk vragen. Ook zwangerschap moet u vooraf melden omdat de röntgenstralen schadelijk kunnen zijn voor het kind. Het onderzoek duurt in totaal één à twee uren en wordt uitgevoerd onder gedeeltelijke of volledige verdoving. Na een zestal uren mag u normaal het ziekenhuis verlaten.

Behandeling

Leefgewoonten

Stoppen met roken. Dit is de allerbelangrijkste maatregel. Studies hebben uitgewezen dat bij patiënten met PAV die blijven roken gemiddeld 28% na 5 jaar een amputatie moeten ondergaan (tegenover 11% bij niet-rokers). Na een by-pass operatie bedraagt de overlevingskans na 5 jaar 66% bij niet-rokers, 36% bij rokers.
Begeleid oefenprogramma: aangeraden wordt om 3 keer per week gedurende een half uur te oefenen tot er een matige claudicatiopijn optreedt. Wandelen is beter dan fietsen of zwemmen.
Aanpassing van dieet: o.m. minder (verzadigde, dit zijn meestal dierlijke) vetten, meer groenten -en fruit...
Voetverzorging: bij ernstige PAV is een goede voetverzorging uiterst belangrijk. Dit betekent o.m. dagelijks wassen en drogen van de voeten, dagelijks controleren op kleine wondjes, geen warmte...
Diabetescontrole: Patiënten met diabetes moeten zich goed verzorgen zodat hun diabetes goed onder controle blijft.

Geneesmiddelen

Er bestaan geen geneesmiddelen om het perifeer arterieel vaatlijden zelf of claudication intermittens te behandelen. Soms wordt hiervoor pentoxifylline (Torental®) voorgeschreven. In de Verenigde Staten is ook een tweede geneesmiddel (cilostatol, merknaam Pletal®) erkend voor deze aandoening, maar dit geneesmiddel is in België niet op de markt. Het is vooral belangrijk om andere mogelijke vaat- en hartproblemen nauwgezet op te volgen en te voorkomen door het behandelen van hoge bloeddruk en te hoge cholesterol. Uw arts zal u daarvoor zo nodig aangepaste geneesmiddelen voorschrijven. Ook zal de arts waarschijnlijk plaatjesremmers voorschrijven. Dit zijn geneesmiddelen die de vorming van bloedklonters voorkomen (zie dossier plaatjesaggregatieremmers). Toediening van vitamine B of foliumzuur verlaagt de homocysteïneconcentratie in bloed. Maar er bestaan geen gegevens dat dit invloed zou hebben op PAV. Het effect van een plantaardig geneesmiddel op basis van ginkgo biloba is niet aangetoond. Chelatietherapie wordt afgeraden vanwege de mogelijke bijwerkingen en de twijfelachtige resultaten. Bij deze behandeling wordt een infuus toegediend dat stoffen bevat die kalkafzettingen in de slagaders zou oplossen.

Heelkundige ingrepen

Bij ernstige verstopping die gepaard gaat met zeer belastende klachten die een normaal leven bemoeilijken of het risico inhouden dat de patiënt een voet of een deel van het been zal verliezen, kan een heelkundige ingreep (revascularisatie) toegepast worden. De operatie geneest de PAV niet, maar opent alleen de geblokkeerde slagader. De geopende slagader kan nadien opnieuw dichtslibben. Na de operatie moet de patiënt dus ook alle voorzorgen nemen om nieuwe problemen te voorkomen (stoppen met roken, sport, hoge bloeddruk en cholesterol behandelen...). Er bestaan twee technieken van revascularisatie. Welke techniek gekozen wordt is onder meer afhankelijk van de plaats van de vernauwing, het type slagader, de grootte van de verstopping, ...

Ballondilatatie of -verwijding (Percutane Transluminale Angioplastiek)

De percutane transluminale angioplastiek (PTA, ballonverwijding of Dotter) is een behandeling waarbij via een catheter een ballonnetje in de aangetaste slagader wordt gebracht en ter plaatse van de vernauwing wordt opgeblazen om de ader te verwijden. Dit wordt vaak gevolgd door de plaatsing van een stent, een kleine veer die de slagader openhoudt. De ballon wordt weer verwijderd terwijl de stent ter plaatse blijft. Om te voorkomen dat de vernauwing opnieuw optreedt, worden tegenwoordig ook stents gebruikt waarop geneesmiddelen zijn aangebracht. Voor een ballondilatatie moet u één tot twee dagen in het ziekenhuis blijven. Na de operatie zal u levenslang geneesmiddelen moeten nemen om het bloed te 'verdunnen' (plaatjesaggregatieremmers'). Daarnaast moet u er voor zorgen dat de atherosclerose zo min mogelijk toeneemt. Dit doet u door zo gezond mogelijk te leven: niet roken, zorg voor voldoende lichaamsbeweging en voorkom overgewicht. Als u suikerziekte, hoge bloeddruk of een te hoog cholesterolgehalte heeft is behandeling hiervan noodzakelijk. Na een of twee dagen kunt u weer naar huis.

Overbrugging (bypass)

Bij deze operatieve techniek worden rond de verstopping in de slagader een nieuwe ader gelegd zodat het bloed weer kan doorstromen (overbrugging of bypass). Dit gebeurt bij voorkeur met een ader van de patiënt die elders wordt weggenomen, of met een bypass van biologisch materiaal (navelstrengvene) of een kunstbuisje. De bovenste aansluiting van de bypass zal ter hoogte van de lies op de liesslagader worden gemaakt. Voor de onderste aansluiting wordt aan de hand van tevoren gedaan Duplexonderzoek of angiografie een plaats gezocht in het bloedvat onder de afsluiting. Dit kan boven de knie (supragenuale bypass) of onder de knie (infragenuale bypass) zijn. De operatie kan plaatsvinden onder volledige of plaatselijke verdoving. Na de operatie moet u zo snel mogelijk uit het bed. Vroegtijdige opsporen van nieuwe vernauwingen kan afsluitingen van de bypass voorkomen. Na de operatie zult u geneesmiddelen moeten blijven gebruiken om het bloed 'dunner' te houden. Een gezonde levenswijze is heel belangrijk, dus: niet roken, veel lichaamsbeweging, geen overgewicht en een goed gereguleerde bloeddruk, bloedsuiker- en cholesterolgehalte.

Zie ook:

Link

Richtlijn Claudicatio Intermittens[4]

Fysieke klachten?

Raadpleeg uw fysiotherapeut, specialist in beweging [5]

Voor België [6]

Behandelnetwerk Claudicatio Intermittens

Claudicationet [7]

@@ Regel 157: / Regel 157: @@
 [[Bestand:Kine.be.JPG]]
 Voor België [http://www.kinesitherapie.be]
+==Behandelnetwerk Claudicatio Intermittens==
+* Claudicationet [http://www.claudicationet.nl/doelgroep/zorgverleners/netwerken]