Preventie in de zorg

Nederlander opnieuw wat gezonder De Nederlander leeft langer en langer in goede gezondheid

Levensverwachting

De levensverwachting van de Nederlander is in 2003 weer iets hoger dan in voorgaande jaren. Sinds 1950 is de levensverwachting voor mannen met 5,8 jaar gestegen tot 76,2 jaar en die van vrouwen met 8,3 jaar tot 80,9 jaar. De mannen komen langzaam terug van de in de jaren zestig en begin zeventig opgelopen achterstand ten opzichte van vrouwen. Er lijkt een eind gekomen aan de stagnatie in de groei van de levensverwachting bij vrouwen, die in de vorige VTV werd gerapporteerd (zie figuur 1).

De extra levensjaren zijn meestal gezonde jaren. Vooral het aantal levensjaren zonder lichamelijke beperkingen heeft zich gunstig ontwikkeld. Daarvan zijn er sinds de jaren tachtig tussen de 6 en 7 jaar bijgekomen, met name door een daling van beperkingen van het gehoor- en gezichtsvermogen en van mobiliteitsverlies.

Figuur 1: Levensverwachting bij de geboorte in Nederland in de periode 1950-2003 (Bron: CBS Doodsoorzakenstatistiek).

Ongezondheid erfenis uit het verleden

Ontwikkelingen in de levensverwachting zijn een erfenis uit het verleden. De ziekten die nu veel vroegtijdige sterfte en verlies aan kwaliteit van leven veroorzaken, hangen vaak samen met de leefstijl eerder in de levensloop. Zo daalt bij mannen de ziektelast van aandoeningen die door tabaksgebruik worden veroorzaakt, zoals longkanker en COPD, omdat zij sinds de jaren zestig en zeventig aanzienlijk minder zijn gaan roken. Vrouwen zijn in de afgelopen decennia juist wat meer gaan roken; bij hen stijgt die ziektelast nu. Het aantal Nederlanders met overgewicht en obesitas (ernstig overgewicht) is in de afgelopen tientallen jaren sterk gestegen. Als gevolg daarvan stijgt ook het aantal mensen met diabetes, al draagt ook de verbeterde opsporing hieraan bij.

Op middelbare en oudere leeftijd voert de ziektelast van aandoeningen die samenhangen met ongezond gedrag de boventoon, zoals hart- en vaatziekten en kanker (zie figuur 2). In andere levensfasen is dat minder het geval. Veel voorkomende doodsoorzaken bij kinderen zijn complicaties rond de geboorte, aangeboren afwijkingen en ongevallen. Bij jongeren en jonge volwassenen zijn dat vooral suïcide en verkeersongevallen. In deze levensfase veroorzaken psychische stoornissen het grootste verlies aan kwaliteit van leven.

De stijgende trend in het aantal astmapatiënten lijkt langzaam af te buigen. Het aantal kinderen met astma is zelfs licht gedaald. De sterfte aan coronaire hartziekten neemt af onder andere door betere behandeling, waaronder medicatie tegen hoge bloeddruk of ongunstige cholesterolwaarden. De sterfte aan kanker daalt ook wel, maar langzamer; kanker zal daardoor in de komende jaren de belangrijkste doodsoorzaak worden.

Figuur 2: Ziektelast (DALY’s per 1.000 personen) naar leeftijd en aandoening (overige ziekten zijn onder andere diabetes mellitus, astma en COPD, gezichts- en gehoorstoornissen).

Gezondheid door welvaart

Over langere tijd beschouwd, is de gestage verbetering van de volksgezondheid vooral een gevolg van de toegenomen welvaart, aanvankelijk door verbeteringen in de materiële en sociale leefomstandigheden (bijvoorbeeld beter onderwijs). De laatste decennia spelen investeringen in succesvolle behandelmethoden en preventieprogramma’s een steeds grotere rol.

Verdere verbetering van gezondheid goed mogelijk

Nederlandse gezondheid wel minder dan in de beste landen in Europa

Vooral onder vrouwen stijgt de levensverwachting in Nederland minder snel dan in de meeste andere landen van de Europese Unie (EU). Ook nu de EU uitgebreid is naar 25 landen staat de levensverwachting van de Nederlandse vrouwen nog steeds halverwege de ranglijst. De Nederlandse mannen bezetten evenmin een toppositie. Hun levensverwachting is ongeveer gelijk aan het gemiddelde van de 15 ‘oude’ EU-landen. Bij vergelijking van de voor gezondheid gewogen levensverwachting (HALE's) zit de Nederlandse bevolking net boven dat gemiddelde, maar de verschillen tussen landen zijn klein.

Met name bij mannen is de sterfte onder jongeren en jonge volwassenen in vergelijking met andere EU-landen in verhouding laag, vooral dankzij de lage aantallen verkeersslachtoffers in Nederland. Bij ouderen is de sterfte juist weer wat hoger (zie figuur 3). De levensverwachting van 80-plussers neemt in Nederland al sinds vele jaren nauwelijks meer toe in tegenstelling tot in de landen om ons heen. Figuur 3: Relatieve sterfte van mannen en vrouwen naar leeftijd in de EU-15 (Bron: WHO-HFA, 2005).

Regionale verschillen: nog veel ruimte voor verbetering

Tussen de 39 GGD-regio’s in Nederland bestaan aanzienlijke verschillen in gezondheid en het vóórkomen van risicofactoren voor ziekte en sterfte. Zo bedraagt het verschil tussen de regio’s met de hoogste en de laagste gezonde levensverwachting bijna 12 jaar. Het percentage rokers varieert van bijna 28 tot ruim 36%, het percentage mensen met ernstig overgewicht loopt uiteen van 6 tot 16%. Ongunstige scores voor gezondheid en risicofactoren gaan vaak hand in hand met een gemiddelde lagere sociaal-economische status van de bevolking in de regio, bijvoorbeeld in de grote steden, het noorden van Nederland of Zuid-Limburg (zie figuur 4). De grootte van de verschillen en het geografische patroon ervan zijn nauwelijks veranderd sinds halverwege de jaren negentig. De omvang van deze verschillen binnen Nederland laat zien dat er nog veel gezondheid te winnen valt.

Figuur 4: Samengestelde volksgezondheidsindex, determinantenindex, preventie-index en sociaal-economische status per GGD-regio.

Huidig gedrag en overgewicht een zorg voor toekomstige gezondheid

Zoals ongezond gedrag in het verleden sterk van invloed is op de ziektelast van nu, zo zal het huidige gedrag voor een deel de volksgezondheid van de toekomst bepalen. Dat toekomstbeeld is in Nederland niet onverdeeld gunstig, al zijn er enkele pluspunten. Na jaren van stagnatie is het aandeel rokers onder volwassenen in de afgelopen jaren afgenomen, van rond eenderde in de jaren negentig tot 28% in 2004. Ook de alcoholconsumptie van volwassenen is sinds 2001 licht gedaald.

Overgewicht ontstaat door een combinatie van te energierijke voeding en te weinig lichamelijke activiteit. De afgelopen kwart eeuw steeg het aantal mensen met overgewicht van eenderde tot bijna de helft van de bevolking. Het percentage van mensen met obesitas is sinds 1980 verdubbeld van 5 tot 11% van de volwassenen. Die ‘epidemie’ doet zich in vrijwel alle lagen van de bevolking voor. Wel zijn er aanwijzingen dat de trend aan het afvlakken is, met name bij de Nederlander met een hogere opleiding.

De jeugd maakt vaak een slechte start. Onder tieners van 15 tot 19 jaar rookt 45% van de jongens en 36% van de meisjes, ongeveer evenveel als vier jaar geleden. Het alcoholgebruik onder jongeren neemt toe, zeker onder meisjes. Vooral het veel ineens drinken op uitgaansavonden (‘binge drinken’) is populair. Slechts iets meer dan een kwart van de jeugd voldoet aan de norm voor gezond bewegen; bij jongens is de trend overigens gunstig. Juist onder kinderen is de toename van overgewicht en obesitas het grootst. In sommige leeftijdsgroepen is het percentage te zware kinderen verdubbeld ten opzichte van 1997 (zie figuur 5). [[ ]] Figuur 5: Percentage jongens en meisjes met overgewicht en ernstig overgewicht in 1997 en 2002-2004 (Bron: Van den Hurk et al., 2006).

Gezonder gedrag kan veel gezonde jaren opleveren

Tabaksgebruik is in Nederland de belangrijkste oorzaak van ziekte en sterfte. Dertien procent van de totale ziektelast is direct herleidbaar tot tabaksgebruik, vooral door longkanker, COPD en coronaire hartziekten. Overmatig gebruik van alcohol veroorzaakt 4,5% van de ziektelast in Nederland, hoofdzakelijk in de vorm van alcoholafhankelijkheid. Opvallend is de grote bijdrage van overgewicht aan de ziektelast, bijna 10%. Overgewicht is een belangrijke risicofactor voor chronische ziekten zoals diabetes en hart- en vaataandoeningen. Met roken, overgewicht en verhoogde bloeddruk samenhangende aandoeningen veroorzaken ook een niet te verwaarlozen deel van de zorgkosten, achtereenvolgens 3,7%, 2,0% en 3,3%.

Verbetering van gezondheid niet eenvoudig

Gezondheidsachterstanden hardnekkig

De gezondheid van mensen met een lage sociaal-economische status is op bijna alle fronten slechter dan die van de Nederlander met een hoge sociaal-economische status. Zij ervaren hun gezondheid vaak als minder goed en ze hebben vaker chronische aandoeningen en beperkingen. Ook allochtonen vormen een kwetsbare groep als het om gezondheid gaat, zoals onder andere blijkt uit een hoger sterfterisico onder allochtone kinderen. Deze sociaal-economische en etnische gezondheidsachterstanden zijn sinds de vorige VTV niet veel veranderd. Het zorggebruik van personen met een lage sociaal-economische positie, waaronder niet-westerse allochtonen, ligt wat hoger dan gemiddeld. Gezien de mindere gezondheid kan dit als passend worden beschouwd.

Gezondheidsachterstanden sterk verweven met achterstanden op andere terreinen

Geografische gezondheidsverschillen zijn het grootst op het niveau van buurten. Een ‘goedkope’ buurt met een slechte kwaliteit van woningen, minder gunstige omgevingskenmerken en gebrekkige voorzieningen selecteert vooral kansarmen, terwijl kansrijken er juist wegtrekken. Gezondheidsachterstanden concentreren zich dus op het niveau van buurten. Maar ook de slechte kwaliteit van woningen en de lokale omgeving zelf kunnen een ongunstige invloed op de gezondheid hebben, bijvoorbeeld door hoge niveaus van luchtverontreiniging en lawaai. Bovendien kunnen heersende sociale normen ten aanzien van gezond gedrag en maatschappelijk verkeer ongunstig uitpakken voor de gezondheid in de buurt. Gezondheidsachterstanden zijn kortom sterk verweven met achterstanden op tal van andere terreinen. De vrijheid om te kiezen voor gezond gedrag is daarom in de praktijk vaak beperkt, vooral voor mensen met een lage sociaal-economische status.

Oude en nieuwe uitdagingen voor preventie en zorg

Intensieve en integrale aanpak bij gezondheidsbevordering veelbelovend

Het ongezonde gedrag in Nederland is hardnekkig, zoals ook blijkt uit de reeks van VTV-documenten sinds 1993. Een belangrijke reden daarvoor is dat ongezond gedrag niet op zichzelf staat, maar een sterke samenhang vertoont met de sociale en fysieke omgeving waarin mensen geboren worden, opgroeien en leven.

Preventie vergt daarom een intensieve en integrale aanpak waarbij een combinatie van instrumenten wordt ingezet. Deze aanpak richt zich niet alleen op het individu, maar ook op zijn of haar omgeving. Tabaksgebruik is de afgelopen jaren fors ontmoedigd met een combinatie van instrumenten, zoals rookverboden, verkoop- en reclamebeperkingen en expliciete gezondheidswaarschuwingen. Deze integrale aanpak heeft intussen vruchten afgeworpen. Ook bij verkeersveiligheid hebben zowel op voertuigen, verkeersgedrag en infrastructuur gerichte pakketten van maatregelen sinds de jaren zeventig geleid tot een grote afname van verkeersslachtoffers. Een consequente inzet van dergelijke, integrale benaderingen biedt ook perspectieven voor het tegengaan van overgewicht en overmatig alcoholgebruik.

In Nederland wordt een steeds sterker accent gelegd op de eigen verantwoordelijkheid van het individu, zeker ook als het gaat om gezond gedrag en gezondheid. De individuele keuzevrijheid is echter vaak nogal betrekkelijk, vooral vanwege de genoemde invloed van de sociale en fysieke omgeving op leefstijl en gezondheid, samen met persoonsgebonden eigenschappen van het individu. De ‘gezonde’ keuze moet daarom niet alleen gemakkelijk en aantrekkelijk worden gemaakt, maar ook nog eens voor iedereen realiseerbaar.

Kansen voor integraal gezondheidsbeleid

Integraal gezondheidsbeleid kan een belangrijke bijdrage leveren aan het verbeteren van de gezondheid en het verminderen van (sociaal-economische) gezondheidsachterstanden. Bij rijksoverheid en gemeenten liggen nog veel onbenutte mogelijkheden om gezondheid ook vanuit andere beleidsdomeinen gunstig te beïnvloeden, zoals arbeidsvoorwaarden, milieu, onderwijs, sociaal-economisch beleid, ruimtelijke ordening en volkshuisvesting. Dit vraagt om alertheid bij de gezondheidssector en andere sectoren op kansen die zich voordoen om de gezondheid te verbeteren, waarbij voor verschillende beleidsdomeinen te winnen valt.

In de openbare gezondheidszorg ligt het initiatief steeds vaker bij de gemeente, mede door de WCPV. De WMO zal deze tendens naar verwachting versterken. Niet alle gemeenten hebben de beschikking over voldoende capaciteit, kennis, (lange termijn) visie, financiering of bevoegdheden om de kansen optimaal te benutten. Hier ligt een taak voor de rijksoverheid om waar nodig de gemeenten actief te ondersteunen.

In verschillende andere Europese landen, zoals Zweden en Engeland, wordt meer dan in Nederland expliciet aandacht besteed aan sociaal-economische gezondheidsverschillen en de systematische inzet van integraal gezondheidsbeleid. Daarbij kan het gaan om duurzame, brede politieke overeenstemming over te voeren beleid om gezondheidsachterstanden aan te pakken, het ondersteunen van de individuele mogelijkheden om verantwoordelijkheid te nemen voor het eigen gedrag (‘empowerment’), of het actief aanmoedigen van personen, gemeenschappen, partijen en lokale overheden samen te werken om de levensomstandigheden en gedrag te verbeteren.

Gezondheidsbevordering: beter evalueren en kennis meer delen

Gezondheidsbevordering is belangrijk, maar wordt nog onvoldoende geëvalueerd. Dit hangt voor een deel samen met het ontbreken van goede instrumenten om de effecten ervan te meten, zeker op de langere termijn. Inzichten in de effectiviteit van maatregelen om de gezondheid te bevorderen en de doeltreffende implementatie ervan zouden breed beschikbaar moeten komen. Die inzichten kunnen gebruikt worden om succesvolle maatregelen ook in de rest van het land in te voeren, zo veel mogelijk op de ‘lokale’ maat gesneden. Er is daarom behoefte aan een centrale, systematische verzameling, beoordeling en verspreiding van kennis over gezondheidsbevordering, waarbij er voortdurend wisselwerking is tussen de uitvoering, onderzoekers en beleidsmakers.

Tal van kosteneffectieve preventiemaatregelen nog niet systematisch ingevoerd

Uit internationaal kosteneffectiviteitsonderzoek blijkt dat er tal van kostenbesparende of relatief goedkope preventieve interventies zijn die in Nederland nog niet op systematische wijze zijn ingevoerd. Vaak gaat het om vormen van ziektepreventie bij mensen met een hoog risico op ziekte of om het voorkómen van verergering van ziekte bij patiënten. Maar er zijn ook voorbeelden van gezondheidsbevordering of -bescherming die kosteneffectief zijn, zoals tabaksontmoediging of valpreventie bij ouderen. Preventie en zorg geen gescheiden circuits

In landen als Nederland waarin de financiering van de gezondheidszorg het karakter van een sociale verzekering heeft, is preventie vaak meer gescheiden van de zorg dan in landen waar de overheid de gehele gezondheidszorg financiert. Dit kan vooral de preventie binnen de zorg negatief beïnvloeden. Het is onduidelijk wat het effect van het nieuwe zorgstelsel op deze scheiding is. Zorgverzekeraars en zorgverleners zullen in ieder geval voldoende prikkels moeten krijgen om (‘evidence-based’) preventieactiviteiten binnen en buiten de zorg te ontwikkelen.

Preventie-aanbevelingen vorige VTV gelden nog steeds

Verschillende partijen ontwikkelden in de afgelopen jaren initiatieven die hebben bijgedragen aan de inbedding van preventie in de zorg en andere maatschappelijke domeinen, aan het gebruik van settings (school, wijk, werk, zorg) en aan de brede uitwisseling van kennis. Dit heeft geleid tot een groot aanbod van nieuwe preventieve activiteiten, maar de coördinatie daarvan zou nog beter kunnen. Er is sinds de vorige VTV dus veel gebeurd, maar verdere verbetering van de programmatische inbedding, de duurzame organisatie en financiering, en de systematische evaluatie van preventie in Nederland is nog steeds mogelijk.

Hierbij kan geleerd worden van andere Europese landen waar ook steeds meer rationeel gezondheidsbeleid wordt ontwikkeld, bijvoorbeeld in de vorm van brede, integraal georganiseerde programma’s gericht op samenhangende gezondheidsdoelen. Succesfactoren hierbij zijn gedeeld ‘eigenaarschap’ van gezondheidsproblemen door betrokken partijen, zichtbare aansturing door de overheid (‘stewardship’, rentmeesterschap) en goede communicatie.

Infectieziekten: voorbereid op het voorspelbare, alert op het onvoorspelbare

Een aantal factoren speelt een doorslaggevend rol bij het ontstaan van epidemieën of pandemieën. Dat zijn de overdraagbaarheid van de ziektekiemen van mens op mens en besmettelijkheid in een periode dat patiënten nog moeilijk gediagnosticeerd kunnen worden. Daarnaast blijkt de noodzaak van langdurige inzet en motivatie van patiënten, gezondheidswerkers en autoriteiten bij bestrijding of preventie vaak een belangrijke factor.

Ontwikkelingen rond SARS en vogelgriep laten zien dat infectieziekten voor wereldwijde problemen kunnen zorgen. Ook Nederland is daarvoor kwetsbaar. Naast een goede voorbereiding op het voorspelbare, is daarom alertheid op het ‘onvoorspelbare’ van wezenlijk belang, bijvoorbeeld door vroegtijdige signalering van plotselinge toenames van infectieziekten. Daarnaast moet ingezet worden op een flexibel bestrijdingsapparaat, samenwerking en informatie-uitwisseling tussen deskundigen in binnen- en buitenland.

Door vergrijzing in de toekomst meer en andere zorg nodig

Een belangrijke drijvende kracht achter toekomstige ontwikkelingen in gezondheid en zorg is de demografische opbouw van de bevolking. In 2010 bereiken de eerste babyboomers de 65-jarige leeftijd. Deze vergrijzingsgolf gaat nog even door om zo rond 2040 zijn hoogtepunt te bereiken. Omdat de meeste ziekten vooral bij ouderen voorkomen, zal de ziektelast toenemen en daarmee ook het zorggebruik. In de komende 20 jaar zal hierdoor, maar ook door de huidige leefstijl en het overgewicht, de ziektelast van chronische ziekten van de oude dag met soms 40% of meer toenemen. Dit vraagt om meer zorg, maar ook om andere zorg, onder andere een verdere verschuiving van genezing naar verzorging.

Louter op grond van demografische projectie mag verwacht worden dat de zorguitgaven zullen stijgen van ruim 57 miljard in 2003 tot bijna 70 miljard in 2025. Een kleine 5 miljard daarvan is toe te schrijven aan bevolkingsgroei en 10 miljard aan de veranderende samenstelling van de bevolking (vooral vergrijzing). Bij deze raming van de volumegroei is geen rekening gehouden met medisch technologische ontwikkelingen of een veranderende zorgvraag van de consument. In het verleden hebben die meer invloed gehad dan de demografische ontwikkelingen.

Inzicht in de kwaliteit van de zorg

Een belangrijke uitdaging voor de gezondheidszorg is het transparant maken van de kwaliteit van de zorg voor overheid, partijen en burgers. Prestaties van de gezondheidszorg kunnen op tal van manieren in kaart worden gebracht. Daarbij bestaat een toenemende aandacht voor prestatie-indicatoren. Deze bieden in de vorm van kengetallen inzicht in de kwaliteit van zorg en andere aspecten van het functioneren van de gezondheidszorg, zoals toegankelijkheid en betaalbaarheid.

Het terrein van prestatiemeting in de zorg is nog volop in ontwikkeling en de verwachtingen zijn hooggespannen. Er zijn echter aanzienlijke knelpunten bij de ontwikkeling en toepassing van prestatie-indicatoren, zoals de vaak ontoereikende kwaliteit en vergelijkbaarheid van de benodigde data en de hoge kosten en registratielast. Daarnaast lopen de perspectieven van belanghebbende partijen op prestaties en prestatie-informatie vaak sterk uiteen en ontbreekt het soms aan expertise op het terrein van indicatorontwikkeling in de gezondheidszorg. Ten slotte hebben prestatie-indicatoren ook hun beperkingen. Ze zullen altijd specifieke onderdelen van het complexe proces van zorg laten zien. Er moet nog veel werk worden verzet voordat het indicator-concept optimaal kan worden ingezet bij de beoordeling van de prestaties van de Nederlandse gezondheidszorg in al zijn facetten. Maar een ding is wel duidelijk: de tijd van het niet-meten van prestaties is definitief voorbij.

Gezondheidszorg: uitgaven, maar ook opbrengsten

Forse stijging van de zorguitgaven in de afgelopen jaren

In 2003 werd 57,5 miljard euro uitgegeven aan de zorg. Over de periode 1999 tot 2003 stegen de uitgaven met bijna 10% per jaar. Meer dan de helft daarvan was het gevolg van prijsstijgingen. Ruim 4% was het gevolg van volumegroei, slechts een kwart van die volumegroei (1%) hield verband met demografische ontwikkelingen. Nederland springt er in vergelijking met Europa wel uit met een sterke stijging van de zorgquote (het percentage van het bbp dat aan zorg wordt besteed) in de achterliggende jaren, hoewel de zorgquote in absolute zin maar net iets boven het Europese gemiddelde ligt. Die stijging hangt samen met het verruimde financieringsbeleid, onder andere om wachtlijsten weg te werken.

Ziekenhuizen (27%) en ouderenzorg (verpleging, verzorging en thuiszorg: ruim 21%) hebben het grootste aandeel in de zorguitgaven. Genees- en hulpmiddelen nemen de derde plaats in met ruim 10%. De huisartsenzorg neemt ondanks de centrale positie in ons zorgsysteem slechts 3,7% voor zijn rekening. Het aandeel preventieve zorg is laag (1,3%), maar lang niet alle preventieactiviteiten zijn hier in opgenomen, zoals we hieronder zullen zien.

De toedeling van kosten aan aandoeningen en zorgsectoren loopt in de pas met andere landen, zoals Duitsland, Australië en Frankrijk, met uitzondering van de uitgaven aan langdurige zorg die in Nederland aanzienlijk hoger zijn. Dat is te zien aan de relatief hoge uitgaven voor psychische stoornissen, inclusief dementie en verstandelijke handicaps. Ook aanzienlijke uitgaven voor preventie, maar vooral buiten het gezondheidsdomein

In 2003 gaf Nederland zeker 12,5 miljard euro uit aan preventie. Daarvan ging 80% naar gezondheidsbescherming (gericht op omgevingsrisico’s en veiligheid), 17% naar ziektepreventie (vaccinatie en vroegtijdige opsporing en behandeling) en 3% naar gezondheidsbevordering (op gezond gedrag gerichte maatregelen). Het meeste geld, circa 10 miljard, werd dus besteed aan gezondheidsbescherming en daarmee aan maatregelen buiten de gezondheidszorg, zoals verkeersveiligheid, afvalverwijdering, luchtkwaliteit, schoon drinkwater en voedselveiligheid.

Uitgaven voor zorg over de levensloop

Het specifieke patroon van ziekten over de levensloop komt terug in het zorggebruik. Zo wordt op jonge en middelbare leeftijd vooral een beroep gedaan op de curatieve zorg, terwijl op oudere leeftijd verpleging en verzorging steeds belangrijker worden. De kosten van preventie zijn meer uitgesmeerd over de gehele levensloop, van vaccinaties in de vroege jeugd tot programmatische preventie op oudere leeftijd (zie figuur 6).

Vooral in het laatste levensjaar wordt veel zorg gebruikt, maar hoeveel is afhankelijk van de leeftijd. Hoe ouder, hoe lager de zorgkosten in het laatste levensjaar. Deze bevinding heeft gevolgen voor de prognose van de zorgkosten. Bij veroudering van de bevolking zullen de kosten in het laatste levensjaar vooral doorschuiven naar hogere leeftijden, waardoor de kosten over de gehele levensloop minder toenemen dan vaak wordt verondersteld.

Dit neemt niet weg dat een betere volksgezondheid eerder tot hogere dan tot lagere zorgkosten zal leiden. Bij een toename van de levensverwachting ontstaan immers weer nieuwe zorgvragen. Modelberekeningen laten zien dat als geen enkele Nederlander meer zou roken er over de gehele levensloop ruim 6,5% meer wordt uitgegeven aan medisch zorg; volgens die berekeningen nemen bij gunstig gewicht en beweeggedrag de zorguitgaven over de levensloop met om en nabij de 2% toe. Dan zijn echter wel vele gezonde jaren gewonnen. [[ ]] Figuur 6: Kosten van de Nederlandse gezondheidszorg naar zorgfunctie, leeftijd en geslacht in 2003 (miljoen euro) (Bron: Slobbe et al., 2006).

Zorg: niet alleen uitgaven, ook veel ‘productie’ van gezondheid

Vergrijzing is niet alleen een kostenpost, maar vooral ook een overwinning van de gezondheidszorg. Werden aan het begin van de vorige eeuw de grootste gezondheidswinsten met name geboekt dankzij de toegenomen welvaart en openbare hygiëne, intussen spelen verbeterde diagnose en behandeling een steeds grotere rol. Vooral bij infectieziekten en hart- en vaatziekten is de sterfte in de afgelopen decennia aanzienlijk gedaald, dankzij medische zorg en collectieve preventie. Bij kanker is die bijdrage tot nu toe kleiner geweest. Op grond van buitenlands onderzoek mag worden aangenomen dat de geestelijke gezondheidszorg de ziektelast van psychische stoornissen aanzienlijk heeft teruggebracht. Als totaaleffect van de gezondheidszorg wordt voorlopig een toename van de levensverwachting geschat van 3 à 4 jaar sinds de jaren vijftig. De conclusie is gerechtvaardigd dat de gezondheidszorg een substantiële bijdrage levert aan de gezondheid van de inwoners van Nederland, zeker in de meest recente periode.

Sinds de jaren tachtig is de levensverwachting zonder beperkingen met 6 tot 7 jaar toegenomen, ondanks een toename van het aantal chronisch zieken. Dit is waarschijnlijk te danken aan de gunstige invloed van medische hulpmiddelen en technologie, variërend van gehoorapparaten, heupprotheses tot staaroperaties. Hierdoor ervaren chronisch zieken minder beperkingen of kunnen zij daar beter mee omgaan. Minder beperkingen betekent grotere zelfredzaamheid, meer deelname aan de samenleving, en uiteindelijk minder beroep op langdurige zorg.

Volgens de kortgeleden ook door het RIVM gepubliceerde Zorgbalans heeft Nederland een voor iedereen toegankelijk zorgsysteem, waarvan de prestaties zich kunnen meten met die in andere Europese landen. Wel is nog veel winst te boeken met effectieve preventie, ketenzorg, en betere patiëntveiligheid.

Investeringen in de zorg hebben hoog rendement

Macro-economische analyses laten zien dat investeringen in gezondheid en zorg een hoog rendement hebben. Een betere volksgezondheid leidt tot meer welvaart. In de eerste plaats omdat de economische groei toeneemt. Gezondheid is dan te beschouwen als een productiefactor die de individuele en maatschappelijke welvaart vergroot omdat de arbeidsproductiviteit toeneemt. In de tweede plaats draagt gezondheid als consumptiegoed bij aan de welvaart. Mensen kennen aan gezondheid een hoge waarde toe die vergeleken kan worden met bijvoorbeeld de welvaart die mensen aan consumptiegoederen ontlenen. Voor de Verenigde Staten is die vergelijking al eens gemaakt. Daaruit bleek dat verbeteringen in de volksgezondheid gedurende de twintigste eeuw evenveel welvaart hebben opgeleverd als de toename van de particuliere consumptie. Zo beschouwd, hebben investeringen in gezondheid en zorg een hoog rendement.

Informatiebehoeften groter dan ooit

Informatievoorziening: plus- en minpunten

De informatievoorziening voor de VTV is ten opzichte van 2002 verbeterd door toename van koppelingsmogelijkheden tussen bestaande gegevensbestanden. Tegelijkertijd ontbreekt de continuïteit in een aantal belangrijke informatiebronnen. Hierdoor is niet na te gaan hoe een aantal essentiële onderdelen van de volksgezondheid zich de afgelopen jaren heeft ontwikkeld. Daarvan springen enkele persoonsgebonden factoren (zoals bloeddruk en cholesterol) en de geestelijke volksgezondheid het meest in het oog. De meest recente landelijke metingen daarvan zijn alweer van ruim tien jaar geleden. Ook worden sommige belangrijke gegevensbronnen in hun bestaan bedreigd, zoals de enquête naar gezondheid en leefstijl in de algemene bevolking (POLS) en de registratie van patiëntgegevens bij ontslag uit het ziekenhuis (LMR).

Nieuwe ontwikkelingen, nieuwe informatiebehoeften

Nieuwe ontwikkelingen in de volksgezondheid leiden tot nieuwe behoeften aan informatie. Dan gaat het om inzicht in de relatie tussen het vóórkomen van chronische ziekten en ervaren beperkingen, en de rol van medische behandeling en hulpmiddelen daarbij. Ook is meer inzicht nodig in de effecten van zorg en preventie op de gezondheid, en in de doeltreffende implementatie van preventieve maatregelen. De introductie van het nieuwe zorgstelsel vraagt om gericht onderzoek naar de effecten daarvan op de toegankelijkheid en kwaliteit van de zorg en uiteindelijk de volksgezondheid (bijvoorbeeld gezondheidsachterstanden). Daarnaast is afstemming nodig bij het ontsluiten van lokale gegevens over gezondheid, preventie en zorg, bijvoorbeeld ten behoeve van lokale systemen voor de monitoring van de volksgezondheid.

Regie rijksoverheid nodig in informatiemaatschappij

Maatschappelijke ontwikkelingen zoals de ‘informatiemaatschappij’, marktwerking, privatisering en een overheid op afstand leiden tot grote veranderingen in de informatievoorziening. Er is sprake van een informatie-explosie, waarbij onduidelijkheid ontstaat over de kwaliteit en de continuïteit van de gegevensbronnen. Ook zijn er meer, steeds vaker private partijen betrokken bij de informatievoorziening. Dit stelt hogere eisen aan de beoordeling van de beschikbare informatie voor het publieke belang. Regie van de rijksoverheid, ondersteund door landelijke expertisecentra (bijvoorbeeld ICT) is hierbij essentieel.

Het belang van Brussel

Europese regels en beleid hebben invloed op de Nederlandse volksgezondheid en zorg. Veel van die regels vinden hun oorsprong in andere beleidssectoren, zoals interne markt en sociale bescherming. Via de Europese sociale agenda werken de Europese Commissie en lidstaten aan gemeenschappelijke doelstellingen rond kwaliteit, toegankelijkheid en betaalbaarheid van zorg. De Nederlandse zorgsector zou actief betrokken moeten zijn bij dit proces.

Via deelname aan Europese netwerken en projecten kan Nederland aansluiting houden met innovatieve ideeën, methoden en ‘best practices’ in andere lidstaten. Dit komt de volksgezondheid en zorg in Nederland ten goede, zeker wanneer Europees werk de Nederlandse beleidsprioriteiten versterkt. Kansen kunnen hier beter worden benut door betrokkenheid van veldorganisaties, bedrijfsleven en overheid. De overheid kan hiervoor de juiste voorwaarden scheppen, bijvoorbeeld door een nationaal ‘Europees stimuleringsfonds’ in te stellen. Als relatief klein land zou Nederland zich intensief in Brussel moeten verdiepen. Om goed grip krijgen op de cyclus van Brusselse beleidsontwikkeling en uitvoering is een hechte samenwerking en uitwisseling tussen overheid en veld van belang.