Reattributieaanpak

Uit Wikifysio
Versie door Wsillen (Overleg | bijdragen) op 8 aug 2010 om 11:17

(wijz) ← Oudere versie | Huidige versie (wijz) | Nieuwere versie → (wijz)
Ga naar: navigatie, zoeken

Inleiding

Klachten zonder pathologisch-anatomisch substraat leveren een groot probleem op voor de arts. Ongeveer de helft van de tijd van de huisarts en de medisch specialist wordt ingenomen door patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten.1-3 Ook sociaal-geneeskundigen besteden een groot deel van hun tijd aan patiënten die met deze klachten in de ziektewet of in de WAO terechtkomen. Omgekeerd constateren psychiaters en psychologen dat een aanzienlijk deel van hun patiënten te kampen heeft met somatische klachten, zoals vermoeidheid, buikpijn of gespannen spieren.

Niet alleen hulpverleners hebben te lijden onder de druk van de aantallen en de problematiek van de onverklaarde lichamelijke klachten, ook de patiënt is ontevreden. Het probleem begint al bij de diagnostiek; met de diagnostische mogelijkheden zijn veel klachten niet te verklaren.4 Als er al somatische afwijkingen worden gevonden, zijn het vaak toevalsbevindingen en kunnen ze de klachten niet of niet voldoende verklaren.5 De patiënt krijgt de boodschap 'Er is niets gevonden' of 'Het is niets lichamelijks'. Dit is frustrerend voor de patiënt: hij heeft klachten maar deze zijn niet aan te tonen. Bij veel patiënten en artsen leidt deze paradox tot een zoektocht naar alternatieve verklaringen. De patiënt wil erkenning van zijn lijden, de arts zoekt naar somatische hypothesen. Regelmatig ontstaan er nieuwe namen voor klachtencomplexen, die de symptomen in een medisch denkkader plaatsen: globusgevoel, temporo-mandibulair syndroom, irritable bowel syndrome, Myelitische encephalitis, hyperventilatie, fibromyalgie en lumbago. Ieder specialisme heeft zijn eigen functionele syndroom.6 7 De bijbehorende behandelingen helpen over het algemeen niet beter dan placebo. De meeste patiënten hebben dan ook wel eens een niet-allopatische genezer geraadpleegd voor hun klachten. De kosten daarvan worden vaak vergoed door hun ziektekostenverzekeraar.

Psychologiseren of somatiseren

Bij het gebruik van de term 'functionele klachten' gaat men ervan uit dat medisch onverklaarde lichamelijke klachten altijd worden veroorzaakt door (onverwerkte) emotionele problemen. De behandeling wordt gericht op het herkennen en verwerken van deze emoties, met de verwachting dat de lichamelijke klachten dan vanzelf verdwijnen.

Deze 'reattributie' kan inderdaad zinvol zijn om de klachten in een breder perspectief te plaatsen. In adviezen aan huisartsen wordt dit vaak benadrukt.8 Doorgaans zijn patiënten best bereid om naar alternatieve, meer psychosociale verklaringen te zoeken, maar een gebrek aan aandacht voor de lichamelijke aspecten kan juist leiden tot een toename van de klacht: de patiënt bijt zich er als het ware in vast.

In een aantal gevallen is reattributie dus niet mogelijk of niet zinvol. De patiënt wil geen verband zien met psychische problemen of ingrijpende levensgebeurtenissen of ervaart dit niet als zodanig. Soms is er simpelweg geen psychosociale oorzaak te vinden en wordt de patiënt een verklaring opgelegd. Artsen gebruiken reattributie dan om alles wat ze niet somatisch kunnen verklaren, af te doen als psychisch.

Onderzoek

Uit gerandomiseerd onderzoek in de huisartsenpraktijk blijkt dat alleen praten over emotionele gebeurtenissen geen zin heeft.9 Het toeschrijven aan andere dan lichamelijke factoren, gecombineerd met aandacht voor de lichamelijke klacht en geruststelling, heeft wél zin.10 Psychologiseren van lichamelijke klachten heeft dus nadelen. Het versterkt het dualistisch denken en maakt dat de patiënt zijn toevlucht zoekt bij behandelaars die de somatische aspecten juist benadrukken, zoals fysiotherapeuten, chiropractors en vele alternatieve hulpverleners.

Moeizame behandeling

Artsen hebben niet alleen een diagnostisch, maar ook een therapeutisch probleem. Want een arts die als diagnose meegeeft 'Er is niets gevonden', heeft in het medisch model geen therapeutische mogelijkheden.11 Ook een verwijzing naar een psycholoog vloeit niet vanzelfsprekend uit deze 'diagnose' voort. Daarnaast zijn de meeste psychologen niet ingesteld op het behandelen van lichamelijke klachten, of er kleven andere praktische en financiële bezwaren aan een verwijzing naar een psycholoog. Welke mogelijkheden heeft de arts?


Cognitieve gedragstherapie

Cognitieve gedragstherapie biedt de mogelijkheid om lichamelijke klachten te behandelen zonder discussie over de oorzaak.12-14 Deze aanpak kan worden toegepast in al die situaties waarbij men vermoedt dat de lichamelijke klachten en de ervaren beperkingen niet in verhouding staan tot de ernst van de medische pathologie. Het is daarmee voor de meeste artsen een zeer geschikte werkwijze. Een probleem is echter dat de bestaande methoden zijn ontwikkeld vanuit de psychotherapie en nog nauwelijks zijn aangepast aan de somatisch werkende arts.

Hieronder volgen delen uit een protocol dat is ontwikkeld in het kader van een lopend onderzoek naar de effecten van cognitieve gedragstherapie in de huisartsenpraktijk.

Het gevolgenmodel

Bij deze behandeling ligt de nadruk op de factoren die de klachten instandhouden. In de communicatie met patiënten spreken wij van het 'gevolgenmodel': de manier waarop de patiënt nadenkt over de klachten en over wat hij eraan kan doen, leidt vaak tot negatieve gevolgen. Als de patiënt bijvoorbeeld merkt dat de klachten bij lichamelijke inspanning, zoals fietsen of sporten, toenemen, gaat hij minder bewegen. Door minder te bewegen gaat zijn conditie achteruit en is hij sneller moe. Deze negatieve gevolgen van de klacht brengen de patiënt in een vicieuze cirkel. Het gevolgenmodel probeert deze cirkel te doorbreken.

Cognitieve gevolgen

Cognitieve gevolgen zijn bijvoorbeeld preoccupatie en selectieve aandacht. De patiënt is de hele dag bezig met zijn lichamelijke klachten; hij is zich bewust van alle fysiologische verschijnselen van zijn lichaam. Door selectieve aandacht voor lichamelijke sensaties en verontrustende ideeën over de ernst ervan ervaart de patiënt meer klachten. De patiënt geeft aan dat hij veel bezig is met zijn klachten en zich moeilijk kan concentreren op andere dingen.

Emotionele gevolgen

Emotionele gevolgen zijn bijvoorbeeld angst voor een ernstige ziekte of voor verdere achteruitgang. Door hun klachten raken patiënten ook vaak ontmoedigd, verliezen ze het gevoel van controle en zien ze op tegen veranderingen.

Gedragsmatige gevolgen

Gedragsmatige gevolgen bestaan meestal uit vermijdingsgedrag. De patiënt vermijdt activiteiten en situaties die de klachten lijken te versterken, zoals lichamelijke inspanning, sociale situaties of het nuttigen van bepaalde voedingsmiddelen. Ook het overmatig controleren van het lichaam komt vaak voor: voelen of er bobbeltjes zijn of de pols tellen, en geruststelling zoeken in de omgeving, bij de huisarts of in het alternatieve circuit.

Lichamelijke gevolgen

Lichamelijke gevolgen ontstaan door verhoogde spierspanning, fysiologische stressreacties en conditieverlies door inactiviteit. De lichamelijke verschijnselen die hierdoor ontstaan, zoals pijn, trillen, zweten, duizeligheid, tintelingen, hartkloppingen en benauwdheid, kunnen de oorspronkelijke klachten verergeren.


Sociale gevolgen

Sociale gevolgen kunnen zichtbaar zijn in het gezin, bijvoorbeeld het niet meer kunnen uitvoeren van bepaalde activiteiten, of conflicten met de partner. Vaak zijn er problemen in de werksituatie en komt de patiënt in de ziektewet. Ook vermijdt de patiënt sociale contacten, omdat de klachten dan kunnen toenemen. Zo raken veel patiënten sociaal geïsoleerd.


De doelen bepalen

Een eerste stap in de behandeling is het verzamelen van informatie over de klacht vanuit het perspectief van de patiënt. Hierdoor voelt de patiënt zich begrepen en wordt de vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt versterkt. De arts stelt zich hierbij neutraal op en vermijdt om eigen interpretaties in te brengen. Arts en patiënt brengen samen de klachten en de gevolgen zo volledig mogelijk in kaart. Onderdeel van deze stap kan een gericht (lichamelijk) onderzoek zijn. Ook bij negatieve bevindingen erkent de arts dat de klachten reëel zijn, en erkent hij tevens de lijdensdruk die dit oplevert.

De arts benadrukt vervolgens de factoren die de klachten instandhouden en legt het vicieuze-cirkelmodel uit, al dan niet met behulp van fysiologische en functionele verklaringen, zoals spierspanning en conditieverlies. De bedoeling is dat dit leidt tot de afspraak dat men zich niet meer richt op het verminderen van de klachten en op het vinden van een oorzaak, maar op het verminderen van de negatieve gevolgen van de klachten.

In overleg stellen patiënt en arts samen een nieuw (realistisch) behandeldoel vast om de gevolgen van de klachten te verminderen. Bij voorkeur liggen deze doelen op verschillende gebieden: het oppakken van activiteiten, sociale contacten, werkhervatting, enzovoort.

Behandelonderdelen

Als de doelen zijn bepaald, komt men tot een behandelplan. Dat bestaat vaak uit drie onderdelen:

  • Uitdagen van belemmerende gedachten. Aan de hand van concrete voorbeelden laat men de patiënt stilstaan bij de vraag of hij door zijn gedachten over de klacht geholpen wordt of juist gehinderd. Veelvoorkomende belemmerende gedachten zijn: 'Dit gaat nooit meer over', 'Bij mij helpt toch niets', 'Als ik beweeg gaat er iets kapot', 'Ik mag niets voelen in mijn lichaam, want als ik iets voel is dat fout', 'Als ik pijn voel moet ik rusten'.

De patiënt leert zijn eigen belemmerende gedachten herkennen en zoekt vervangende gedachten die hem beter behulpzaam zijn. Een alternatieve gedachte voldoet aan twee voorwaarden: de gedachte is 'waar', en de gedachte moet helpen het gestelde doel te bereiken doordat zij leidt tot vermindering van angst en/of vermijdingsgedrag. 'Laat ik het opnieuw proberen, want met stilzitten ga ik in ieder geval niet vooruit', 'Ik voel wel pijn, maar dat betekent niet dat er iets kapot gaat', 'Als ik pijn heb, kan ik toch doorgaan met oefenen'. Belangrijk voor het welslagen is dat de nieuwe gedachten moeten leiden tot nieuw gedrag.


  • Activiteiten uitbreiden, Graded Activity.Veel patiënten weten niet wat zij moeten doen bij klachten als vermoeidheid of pijn: meer rust nemen, gewoon doorgaan, of juist extra oefenen. Bij het vermijden van activiteiten lijken de klachten te verminderen. Op de korte termijn is dit inderdaad zo, maar uiteindelijk zal hun conditie verslechteren en zullen zij minder vaak plezierige dingen doen met andere mensen. Bovendien blijft de aandacht gericht op de klachten en komen deze daardoor juist meer op de voorgrond. Deze patiënten hebben concrete adviezen nodig over het plannen en uitbreiden van activiteiten.

Samenwerking

Belangrijke factoren bij plannen en uitbreiden van activiteiten zijn een goede activiteit te kiezen, de activiteiten af te wisselen en consequent dagelijks te oefenen. Wandelen en fietsen zijn lichamelijke activiteiten die gemakkelijk kunnen worden uitgebreid. Hierbij is van het belang om vast te stellen wat de conditie is van de patiënt. Uitbreiding begint op een laag niveau met kleine tijdcontingente stapjes. Belangrijk is dat het uitbreiden van activiteiten niet geschiedt op geleide van de pijn, maar op grond van de functionele mogelijkheden van de patiënt. Ook cognitieve activiteiten, zoals lezen of computeren, kunnen op deze manier langzaam worden opgebouwd. Een probleem kan zijn dat patiënten te snel weer op hun oude niveau terug willen zijn. Ook nemen de klachten in het begin juist vaak toe. Uitleg is dan belangrijk.

Ontspanningsoefeningen

Ontspanningsoefeningen kunnen worden gebruikt bij spanning en angst. Aanhoudende spierspanning kan optreden bij eenzijdige belasting, bij pijn en bij slaapproblemen. Meestal is de patiënt zich weinig bewust van de aanwezige spierspanning. Door ontspanningsoefeningen leert de patiënt zich niet alleen beter te ontspannen, maar spierspanning en spieractiviteit worden ook beter waargenomen. Voor het uitvoeren van ontspanningsoefeningen zijn cassettebandjes geschikt. Eerst gaat de patiënt zelf dagelijks thuis oefenen met het cassettebandje. Als dat goed gaat, na een paar weken, kan de patiënt dit uitbreiden naar ontspanning zonder bandje en naar andere, moeilijker situaties.

Belangrijk voor een cognitief gedragsmatige aanpak is een goede samenwerkingsrelatie tussen patiënt en arts. De arts stelt zich actief op. Een afwachtende houding bij de patiënt is aanvankelijk geen bezwaar, maar gaandeweg moet deze actief gaan deelnemen. Thuis oefenen met huiswerk is essentieel om de nodige gedragsverandering te bewerkstelligen.

Het gevolgenmodel is dus geschikt voor alle klachten waarbij men vermoedt dat de lichamelijke klachten en de ervaren beperkingen niet in verhouding staan tot de ernst van de medische pathologie. Hoe het gevolgenmodel zich verhoudt tot andere modellen, zoals het medisch-pathologische of het reattributiemodel, wordt in de figuur weergegeven.

Attributie.jpg

Actieve inbreng

OLK, onverklaarde lichamelijke klachten in de huisartsenpraktijk kunnen goed worden aangepakt met cognitieve gedragstherapie (het gevolgenmodel). Het model richt zich op de instandhoudende factoren; van de patiënt wordt een actieve inbreng verwacht. Ook bij chronische aandoeningen, zoals reumatoïde artritis of astma, kan men met dit model uit de voeten. Het uiteindelijke doel is dat de patiënt zelfstandiger met zijn klachten leert omgaan en minder afhankelijk is van de (huis)arts. Het gevolgenmodel biedt de mogelijkheid om, zonder discussie over somatische of psychische oorzaken, met een gezamenlijke aanpak de beperkingen in het dagelijks leven van de patiënt te verminderen. Uit lopend onderzoek blijkt dat cognitieve en gedragsmatige interventies goed kunnen worden toegepast door somatisch werkende artsen tijdens hun dagelijks spreekuur. Bij een recente enquête door het Nederlands Huisartsen Genootschap en de Landelijke Huisartsen Vereniging (LHV) kwam naar voren dat 80 procent van de huisartsen behoefte heeft aan nascholing op het gebied van onverklaarde lichamelijke klachten.

Zie ook


<google uid="C02" position="none"></google