Schouderklachten, NHG standaard

RICHTLIJNEN DIAGNOSTIEK

Signalen van een ernstige oorzaak:

• ernstige en/of persisterende klachten
• dubbelzijdige schouderklachten
• lichamelijke klachten elders
• koorts, malaise of gewichtsverlies
• verhoogde CRP of BSE (infectieus proces zoals septische artritis, polymyalgia rheumatica, interne aandoening zoals cholecystitis, metastasen);
• heftige uitstralende pijn, tintelingen in de arm of hand, samenhangend met nekbewegingen of verminderde kracht van arm- of handspieren (cervicaal radiculair syndroom);
• dyspneu, pijn op de borst (pneumonie, angina pectoris, acuut coronair syndroom);
• gewrichtsklachten elders, reumatoïde artritis in de voorgeschiedenis, tekenen van synovitis zoals warmte of koorts (reumatoïde artritis);
• klachten die niet passen bij de leeftijd, bijvoorbeeld bewegingsbeperkingen op jonge leeftijd.

Anamnese

Vraag naar:

• een aanleiding (zoals een trauma of provocerende factoren);
• het type schouderklachten:
• plaats van de pijn, uitstraling in de arm;
• pijnlijke beperking bij het bewegen van de bovenarm in één of meerdere richtingen;
• pijn tijdens (een deel van) het abductietraject;
• gevoel van instabiliteit, pijn ter hoogte van het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht;
• bijkomende nekklachten;
• de ernst van de schouderklachten:
• ernst van de pijn en ervaren hinder;
• factoren die het beloop kunnen beïnvloeden:
  • nekklachten
  • veel pijnklachten,
  • langdurige klachten
  • provocerende werkgerelateerde factoren
  • arbeidsrelevante klachten
  • psychosociale factoren;zelfzorg, gebruik van analgetica en overige behandelingen tot nu toe;

schouderklachten in het verleden: beloop, behandeling en resultaat; werkverzuim en afspraken met de bedrijfsarts.

Lichamelijk onderzoek

• Inspecteer de plaats van de pijn en let op vorm- en standsverandering.
• Voer bewegingsonderzoek uit van de schouder en vergelijk daarbij altijd met de andere zijde:

actieve abductie: laat de gestrekte en gesupineerde arm zijwaarts heffen tot naast het hoofd; passieve abductie: omvat de arm ter hoogte van de elleboog en til de gestrekte en gesupineerde arm op tot naast het hoofd; passieve exorotatie: omvat de onderarm ter hoogte van de pols, fixeer de elleboog tegen het lichaam en roteer de 90o gebogen arm naar buiten. Voer bij nekpijn in rust of pijn bij bewegen van de nek tevens actief bewegingsonderzoek uit van de nekwervelkolom.

Evaluatie

• Betrek bij de diagnose en het beleid de ernst en het type van de klacht (driedeling):

mét passieve bewegingsbeperking. Maak onderscheid tussen beperking van voornamelijk de exorotatie (afwijkingen van het glenohumerale gewricht) of voornamelijk de abductie (afwijkingen in het subacromiale gebied); zónder passieve bewegingsbeperking maar mét een pijnlijk abductietraject (afwijkingen in het subacromiale gebied); zónder passieve bewegingsbeperking en zónder een pijnlijk abductietraject (functiestoornis van cervicale wervelkolom of cervicothoracale overgang; afwijkingen in het acromioclaviculaire of sternoclaviculaire gewricht; glenohumerale instabiliteit).

• Beoordeel betrokkenheid van de nekwervelkolom of de cervicothoracale overgang, en mogelijke invloed van werkgerelateerde/arbeidsrelevante of psychosociale factoren op het beloop.

RICHTLIJNEN BELEID

Kies voor een stapsgewijze aanpak:

• voorlichting, adviezen en zo nodig analgetica.

bij onvoldoende verbetering: verlenging van de behandeling met analgetica, lokale injectie met een corticosteroïd of *verwijzing voor oefentherapie of manuele therapie.

• Overweeg zo nodig een combinatiebehandeling van analgetica of injecties met oefentherapie.

Voorlichting en niet-medicamenteuze behandeling

De oorzaak is mogelijk irritatie of een ontsteking. Een exacte plaats is niet met zekerheid aan te wijzen. Het beloop is moeilijk te voorspellen en varieert van enkele weken tot vaak maanden of een jaar. Er zijn verschillende behandelmogelijkheden, maar van geen daarvan staat vast dat ze op de lange duur het natuurlijk beloop in belangrijke mate beïnvloeden.

Adviezen

• Adviseer de patiënt actief te blijven en een stapsgewijze aanpak te volgen:
  • pas bij acute ernstige pijn de dagelijkse activiteiten voor een korte tijd aan;
  • strikte rust is te ontraden, tenzij minimale bewegingen ernstige pijn veroorzaken;
  • breid daarna de activiteiten geleidelijk en stapsgewijs uit en wacht niet tot de pijn geheel verdwenen is.
  • Geef desgewenst de NHG-Patiëntenbrief Schouderklachten mee.

Medicamenteuze behandeling

• Adviseer desgewenst voor een periode van twee weken paracetamol. Geef als tweede keus, of bij onvoldoende resultaat, ibuprofen, diclofenac of naproxen.
• Overweeg een injectie bij (ernstige) schouderpijn die ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende is verminderd. Het type klacht bepaalt de plaats van de injectie:

subacromiaal bij bewegingsbeperking van vooral de abductie en bij een pijnlijk abductietraject; intra-articulair glenohumeraal bij bewegingsbeperking van vooral de exorotatie.

CONTROLE EN VERWIJZING

Controle:

Instrueer de patiënt terug te komen:

• als ernstige pijn niet afneemt;
• bij koorts na een injectie;
• als de klachten na twee weken niet zijn verminderd;
• als er na zes weken geen herstel is van het dagelijks functioneren;
• bespreek bij aanhoudende klachten en aanwijzingen voor psychosociale overbelasting het mogelijke verband daartussen;
• heroverweeg de diagnose schouderklachten wanneer de klachten persisteren en/of een afwijkend beloop hebben.

Verwijzing:

• overweeg oefentherapie of manuele therapie bij schouderklachten die ondanks adviezen en één tot twee weken analgeticagebruik onvoldoende zijn verminderd, bij (dreigend) disfunctioneren of bij een functiestoornis van de cervicale wervelkolom of de cervicothoracale overgang;
• informeer bij ziekteverzuim of een mogelijke rol van werkgerelateerde klachten naar afspraken met de bedrijfsarts en overleg zo nodig;
• overweeg bij patiënten die ondanks behandeling klachten of belemmeringen blijven houden verwijzing naar een specialist met specifieke deskundigheid voor nadere diagnostiek (echografie, MRI of eventueel artroscopie) en/of behandeling (open of artroscopische chirurgie).

Zie ook

• Schouder anatomie
• Schouderoefeningen
• Rotator_cuff_ruptuur,_fysiotherapie_of_operatie,_scriptie
• Schouderklachten_als_beroepsziekte,_factsheet
• Schouderinstabiliteit;_vermindering_van_recidive_na_fysiotherapie_of_cirurgie?_scriptie
• SLAP_repair_behandelprotocol
• Spierkrachttraining_van_de_rotator_cuff,_scriptie
• Impingement
• Impingement schouder
• Cuffrupturen
• Vragenlijst schouderklachten DASH [1]
• Klinimetrie voor de schouder, ppt
• EDIS [2]

Youtube

• Schouderanatomie[3]
• Schouderoefeningen [4]
• Schouderonderzoek [5]

Link

• [6]